本文原载于《中华眼底病杂志》年第1期
糖尿病视网膜病变（DR）早期发现并干预可得到相对较好的预后。因此，如能在糖尿病患者未出现明显视网膜病变前即发现微血管改变，则可以为加强随访及早期干预提供临床依据。新近应用于临床的光相干断层扫描血管成像（OCTA）可以免造影剂对脉络膜视网膜微血管进行分层成像，目前已应用于前部缺血性视神经病变、视网膜静脉阻塞、青光眼、老年性黄斑变性等研究领域[1,2,3,4,5]。研究表明，眼底无明显DR的糖尿病患者黄斑中心凹无血管区（FAZ）明显扩大[6,7,8,9]；但应用OCTA观察这类无明显DR的糖尿病患者黄斑区血管形态学变化的研究尚少。本研究对一组确诊为2型糖尿病并且经散瞳后检眼镜检查无明显DR的患者进行了黄斑区OCTA微血管形态观察，以探讨OCTA是否可以作为DR的早期筛查手段。现将结果报道如下。
1 对象和方法本研究为符合赫尔辛基宣言原则、经医院伦理委员会审核批准并获患者知情同意后签署相应文件的前瞻性临床病例对照研究。年2~7医院就诊并经散瞳检眼镜检查明确无明显DR的2型糖尿病患者22例43只眼（糖尿病组）纳入本研究。其中，男性11例21只眼，女性11例22只眼。年龄42~77岁，平均年龄（54.6±1.4）岁。糖尿病病程2~21年，平均糖尿病病程（10.7±0.5）年。患者自觉视物模糊、视力下降、眼前黑影飘动时间为0.5～10.0年，平均时间3年所有患者均符合2型糖尿病临床诊断标准[10]。患者最佳矫正视力（BCVA）均≥1.0。散瞳后均由同一眼底病专业医师眼底检查明确无微动脉瘤、渗出等其他与DR相关的眼底病变。排除除白内障手术之外的外伤或青光眼等内眼手术史；糖尿病黄斑水肿、新生血管性老年性黄斑变性、黄斑前膜、视网膜动静脉阻塞、遗传性黄斑疾病、葡萄膜炎、黄斑瘢痕等其他可能导致黄斑结构形态变化的眼底疾病；屈光间质不清及-6.00D的高度近视所引起的OCTA图像不清不适合分析者。选取同期年龄、性别与糖尿病组患者相匹配的健康体检者40名40只眼作为正常对照组。其中，男性18名18只眼，女性22名22只眼。年龄45~72岁，平均年龄（54.1±1.3）岁。BCVA均≥1.0。无糖尿病病史及糖尿病家族史；无眼部外伤、手术史。排除青光眼、白内障、高度近视及眼底疾病者。两组受检者平均年龄比较，差异无统计学意义（t=1.，P0.05）。
采用AvantiRTVueXR系统（美国Optovue公司）对所有受检者行OCTA检查。所用软件均为同一原始版本。选择视网膜血流成像模式，黄斑区扫描范围3mm×3mm、6mm×6mm，扫描信号强度指标45，横向扫描和纵向扫描各需3s。扫描过程中要求受检者保持眼球不动、不能眨眼，每次扫描后若图像不能清晰呈现视网膜毛细血管形态或无法测量分析FAZ面积及血管密度则需要重新扫描。糖尿病组4例6只眼及正常对照组2例3只眼均进行了重复扫描。最终获得相对清晰的成像保存于计算机中。OCTA下观察到的脉络膜视网膜微血管结构分为浅层毛细血管层、深层毛细血管层、外层视网膜层及脉络膜血管层。采用系统内置分析软件测量分析浅层毛细血管层图像中黄斑区扫描范围3mm×3mm内FAZ面积及平均血管密度[11]；同时观察FAZ旁1mm直径范围内的毛细血管无灌注区、微动脉瘤及其他微血管异常改变。所有检查均由同一医师完成并由两名医师独立阅片，如两名医师意见不一致时由第三名医师裁定。
应用SPSS17.0统计学软件行统计分析处理。数据以均数±标准差（±s）表示。两组受检者年龄、FAZ面积、平均血管密度比较采用t检验；血管形态变化比例之间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果OCTA检查发现，糖尿病组患眼和正常对照组受检眼FAZ平均面积分别为（0.±0.）、（0.±0.）mm2；平均血管密度分别为（44.6±0.62）%、（48.6±0.58）%。糖尿病组患眼FAZ平均面积较正常对照组受检眼明显扩大，差异有统计学意义（t=1.，P0.05）。两组受检眼平均血管密度比较，差异无统计学意义（t=1.，P0.05）。
正常对照组受检眼FAZ呈蛛网样形态，拱环形态规则（图1A，图1B）。糖尿病组患眼存在FAZ旁毛细血管无灌注区及拱环形态改变（图1C，图1D）、视网膜血管走形纡曲（图1E，图1F）、微动脉瘤（图1G，图1H）等表现。糖尿病组仅有1只眼观察到异常毛细血管环（图1G）。糖尿病组43只眼中，存在FAZ旁毛细血管无灌注区10只眼，占23.26%；微动脉瘤4只眼，占9.30%。正常对照组40只眼中，存在FAZ旁毛细血管无灌注2只眼，占5.00%；未见受检眼存在微动脉瘤。糖尿病组患眼中观察到FAZ旁毛细血管无灌注区比例（χ2=4.）及微动脉瘤比例（χ2=5.）均大于正常对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
3 讨论国际上对DR筛查的必要性已达成共识，但何种筛查方法最有效尚未达成一致性意见[12]。临床通常是以FFA检查正常，未见微动脉瘤、出血遮蔽荧光、无灌注区、新生血管等异常荧光，或是标准7视野眼底彩色照相结果正常作为筛查判断有无DR的基本标准[13]。但FFA检查有创、耗时且可能存在过敏反应等风险；标准7视野眼底彩色照相虽有很高的准确性和可重复性，但对检查者要求高、工作量大。因此，两者作为DR的早期筛查手段并不十分合适。OCTA是一种无创的、快速的新型血管成像技术，可实现免造影剂对视网膜脉络膜血管分层成像，从而可以不受造影剂渗漏的影响，准确获得FAZ面积，并且有极高的分辨率使我们可以发现检眼镜下眼底明显病变形成之前黄斑区血管微循环的变化。
本研究利用OCTA比较了经散瞳后检眼镜检查明确眼底无明显DR的糖尿病患者和正常对照组受检者的黄斑区微血管形态变化，发现糖尿病患者FAZ面积较正常对照组受检者明显扩大，这一结果与以往相关研究结果相符[6,7,8,9]。但目前关于DR患者FAZ面积扩大的机制尚不明确，推测其可能与毛细血管闭塞相关[14,15]。研究发现，在糖尿病病程早期，白细胞参与了DR的形成[14,15]。Miyamoto等[15]发现，糖尿病早期血液中细胞间黏附分子-1高度表达，而且毛细血管阻塞与暂时性的白细胞凝集相关。在FFA观察下，视网膜无灌注区表现为相邻大血管间毛细血管的缺失而呈现弱荧光区域，这一区域同样可以通过OCTA在视网膜浅层和深层毛细血管层中观察到。Ishibazawa等[16]通过OCTA对DR患者视网膜无灌注区面积进行测量，发现浅层毛细血管层的无灌注区面积较深层毛细血管层更大。本研究同样发现，同一无灌注区在浅层毛细血管层中的面积要明显大于深层毛细血管层。我们还发现，糖尿病患者FAZ旁毛细血管无灌注区的比例明显大于正常对照组，但两者黄斑区平均血管密度无明显差异。这说明对黄斑缺血程度的判断，毛细血管无灌注区的存在与血管密度大小的变化并无一致性。黄江等[17]利用多焦视网膜电图检查发现2型糖尿病患者在未出现明显DR之前P1波潜伏期延长，颞侧视网膜P1波振幅密度下降。我们推测其原因可能与本研究发现的糖尿病患者黄斑区微血管变化相关，但这一推测尚需未来更进一步的研究证明。
本研究结果表明，在检眼镜明确发现眼底微动脉瘤等视网膜病变之前，OCTA可观察到黄斑区微血管已经发生改变，包括FAZ面积增大、拱环形态改变及FAZ旁毛细血管无灌注区。这说明OCTA可以成为观察糖尿病患者FAZ形态变化的重要工具，可以作为DR早期筛查的重要手段之一。但由于本研究样本量偏少，同时未能与眼底彩色照相、糖化血红蛋白等检查指标相结合，其结果需更大样本的多重检查手段结合研究进一步证实。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-29）
（本文编辑：唐健）
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