文章来源:中华消化杂志,,38(9)
作者:李旭,秦俊杰,高普均
患者男，20岁，因视力下降14年、间断牙龈出血7年、腹胀5年，加重2个月，于年1月7日入院。患者于14年前因视医院，诊断为视网膜黄斑变性，后视力下降加重，仅有光感；7年前出现牙龈出血，医院，诊断为特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)、肝脾大，未予特殊治疗。患者5年前因腹胀就诊于吉医院肝胆胰外科。血常规：血小板计数为66×/L，余正常；肝功能GGT为.8U/L，余未见异常。乙型肝炎、丙型肝炎等病原学检查未见异常；自身免疫等相关检查未见异常。行腹部CT检查提示肝大、脾大，考虑门静脉高压、腹腔积液。眼科检查：右眼视力为0.02，左眼为0.01，右眼压为19mmHg(1mmHg＝0.kPa)，左眼压为19mmHg，双眼视盘尚清，色淡，血管略细，黄斑区金箔样反光，右眼黄斑区可见色素，诊断为视网膜黄斑变性。骨髓涂片提示：骨髓取材满意，骨髓有核细胞增生明显活跃；粒细胞系增生活跃，占50%，各阶段粒细胞比例分叶减低，形态无明显改变；红细胞系增生活跃，占28%，以中、晚红细胞为主，有核红细胞、成熟红细胞无明显形态异常；淋巴细胞比例、形态正常；全片找到巨核细胞个，原始巨核细胞占1%，幼稚巨核细胞占21%，颗粒巨核细胞占75%，产板巨核细胞占2%，血小板少见；骨髓小粒造血面积正常，未见异常细胞。骨髓活组织检查未见异常。请血液科会诊，考虑为血小板减少症，建议进一步查染色体。家属拒绝查染色体。临床诊断为血小板减少症(原因待查)、视网膜黄斑变性，患者家属不同意继续检查，后出院。2个月前患者腹胀加重，为明确诊断入吉医院。体格检查：体质肥胖，双眼眼前视力、心、肺未见明显异常；腹部膨隆，肝脏肋下约1cm，左上腹轻压痛。左侧腹部可触及肿大脾脏，脾脏肿大平脐，甲乙线27cm，甲丙线35cm，丁戊线＋4cm；脾脏表面光滑，叩痛阳性，听诊肠鸣音为4次/min，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。血常规：白细胞计数为1.98×/L，红细胞计数为4.51×/L，血红蛋白为g/L，血小板计数为51×/L。肝功能未见异常。凝血常规：凝血酶时间为18.2s，部分活化凝血活酶时间为44.3s，PT为15.5s，国际标准化比值为1.34，凝血酶原时间比值为1.35，凝血酶原活动度为63%。乙型肝炎、丙型肝炎病原学检查阴性；铜蓝蛋白未见异常；自身免疫相关检查无异常。行胃镜检查时，胃镜至食管见食管静脉曲张严重，不适合继续检查，故退镜终止检查。门静脉多普勒超声检查示：门静脉主干内径16.5mm，门静脉主干与分支及胰腺后方脾静脉血流通畅，诊断为门静脉增宽。肝脾3.0TMRI检查：肝硬化，巨脾，腹腔积液；脾内多发结节状低信号，考虑含铁血红素沉积。骨髓涂片提示：骨髓取材满意，有核细胞增生活跃，粒细胞系增生活跃，占59%；各阶段粒细胞比例正常，形态无明显改变；红细胞系增生活跃，占27.5%，有核红细胞、成熟红细胞无明显形态改变；淋巴细胞比例、形态正常；全片找到巨核细胞个以上，血小板成堆易见；骨髓小粒造血面积正常，提示骨髓增生活跃，粒红比例大致正常。骨髓染色体分析：46，XY。肝脏穿刺活组织检查提示：肝腺泡结构紊乱；肝细胞形态均一，未见异型性细胞，偶见点灶状坏死，轻度脂肪变性；汇管区扩张，纤维化及纤维间隔形成，纤维间隔厚薄不一，部分汇管区内见增生胆管，形态规则，腔内未见胆汁；部分小叶内见中央静脉。诊断为先天性肝纤维化(图1)。
结合患者病史、临床表现和多次检查结果，最终诊断为先天性肝纤维化合并视网膜黄斑变性。给予利尿、对症治疗后，患者临床症状改善；此外，患者视网膜黄斑变性发病年龄小，建议患者继续行基因检测，家属拒绝后出院。出院3个月后进行电话随访，患者腹胀明显，建议再次入院，家属拒绝。
讨论先天性肝纤维化属于罕见病例，临床少有报道；此外，视网膜黄斑变性患者多为45岁以上发病，此患者6岁即已发病，更为罕见，两者同时发病病例目前尚鲜见报道。
先天性肝纤维化为常染色体隐性遗传性疾病，年由Kerr命名，其发病年龄以10岁以下居多；以门静脉高压症状同时肝功能正常为主要临床表现，患者多因消化道出血或不明原因肝脾大而首次就诊。病理检查为先天性肝纤维化诊断金标准。主要治疗方法为围绕门静脉高压引起的上消化道出血，可行门体分流和脾脏切除等，而肝移植是目前唯一的根治性方法[1,2,3]。
视网膜黄斑变性主要分为年龄相关性黄斑变性和青少年黄斑变性两种。年龄相关性黄斑变性多发于45岁以上，为黄斑区结构的衰老性改变。而青少年黄斑变性也被称为先天性黄斑变性，临床少见，为常染色体隐性遗传性疾病，其发病原因与视网膜色素上皮细胞内脂质沉着有关，目前尚无有效的治疗方法。
本例患者为青年男性，幼年时即已发现肝脾增大，以肝功能正常、门静脉高压症为主要临床表现，乙型肝炎、丙型肝炎等病原学检查均未见异常，门静脉系统多普勒超声检查未见肝外型门静脉高压依据，最终通过病理诊断为先天性肝纤维化。此病例在诊断过程中遇到的问题及思考如下：①患者首次因牙龈出血医院，诊断为ITP；但此病通常脾脏不大，同时需排除其他继发性血小板减少症[4]。医院诊断为ITP、肝脾大，即可得知患者就诊时脾脏已经增大，结合吉医院相关检查，考虑患者首次就诊时血小板减少为脾功能亢进所致，故考虑当时ITP诊断不成立。②患者从发病至最终诊断经历时间长，其间多次行影像学检查未发现肝硬化典型影像学特征，故疾病一直围绕血小板减少进行，而未对肝脏行进一步检查，在一定程度上延误了治疗时机。③患者同时合并两种疾病，考虑原因如下：首先，患者黄斑变性发病年龄小，高度怀疑为青少年黄斑变性。此病为常染色体隐性遗传性疾病，发病率低，相关研究较为匮乏[5]。诊断过程中曾反复向家属询问近亲结婚史及家族遗传史，家属否认，但仍不能除外同时存在两种遗传性疾病的可能，故就诊时建议患者进一步行基因检测，家属拒绝。其次，先天性肝纤维化为遗传性疾病，因其发病率低，对于该病的研究主要围绕肝纤维化展开，但其作为遗传性疾病是否会影响机体其他脏器而最终影响视网膜导致其发生病变，尚不得而知。因此，尽管目前医学发展已达到新高度，但对于遗传性疾病，尤其是隐性遗传性疾病，因其发病率低、发病年龄小、多数表现不典型、相关研究少、诊断难度大，仍是亟待攻克的一类疾病。
