凛冽的寒风吹走了枯燥的沉暗，怡人的暖风哺育着全新的光明。在临床中，我们常遇到许多棘手的问题，需要眼科医生的规范治疗解决。中国眼底病论坛曁国际视网膜研讨会（RetinaChina）的光明议会上，眼科议员先后分享提案，以议会的形式思辨，在思辨中完成治疗理念的更新迭代，探索更佳治疗策略。江山代有才人出，光明行者，且看今朝！
提出议案：“3+PRN“抗VEGF战略助力治疗视网膜静脉阻塞（RVO）并发黄斑水肿议长：魏文斌
孙大卫议员抗VEGF治疗灵活应对RVO并发的黄斑水肿美国、加拿大、英国的视网膜静脉阻塞治疗指南都强调，应当积极预防、及早治疗RVO并发黄斑水肿，并且将抗VEGF治疗作为一线战略。若存在黄斑水肿，视力大于0.5，则进行严密观察随访；若存在黄斑水肿，视力小于0.5，则行抗VEGF治疗；若出现新生血管，应激光治疗减灭新生血管，然后再行抗VEGF治疗。治疗3个月之后观察，若视力改善，积液消失，则保持随访即可；若视力有改善，但仍存在积液，则继续使用抗VEGF治疗，视病人的情况辅以视网膜光凝或者PRP激光治疗。
我国研究表明，对RVO并发黄斑水肿的患者应用“3+PRN”策略的抗VEGF治疗，3个月即出现视力的明显提升，随后的视力稳定可达一年，可见“3+PRN”策略在我国仍有良好的应用前景。
宫媛媛议员抗VEGF治疗VS糖皮质激素治疗年加拿大视网膜静脉阻塞专家共识提到，RVO合并黄斑水肿需要治疗3个月以上。目前评估黄斑水肿最常用的手段是观察OCT图像。抗VEGF治疗3-6个月后可达到视力稳定，此时OCT随访观察黄斑水肿消退情况。仍存在积液时推荐继续抗VEGF治疗，若视力没有明显的改善，可考虑更换抗VEGF药物或使用糖皮质激素，此外也可考虑光凝和PRP激光治疗等。
研究表明，治疗BRVO合并黄斑水肿过程中，抗VEGF治疗组和糖皮质激素组在治疗起始2-3个月内效果相似，但3个月之后激素组的视力开始下降，而抗VEGF治疗组可维持稳定且较好的视力。抗VEGF治疗相对于糖皮质激素治疗能够达到更加快速、高效、稳定的视力收益，且白内障、青光眼等不良事件明显较少。另有OCT随访发现，抗VEGF治疗相对于糖皮质激素能够更有效地降低黄斑中心凹厚度，即使激素组的部分患者后期改用抗VEGF药物，其效果也远不如早期应用抗VEGF药物。
由此可见，面对RVO合并的黄斑水肿，我们应当尽早采取措施，尽早使用“3+PRN”抗VEGF治疗是强有力的手段。
张美霞议员从CRVO的自然病程和并发症角度看抗VEGF治疗CRVO发病前期与很多全身性的疾病相关，例如高血压、冠心病等，应当充分予以重视。评估患者视网膜缺血水平不可或缺，通常可通过患者RAPD反应、棉绒斑、眼底造影等表现确定视网膜缺血情况。此外，必须识别CRVO威胁视力的并发症：黄斑水肿最为常见，其次为眼部新生血管。控制这两种并发症是治疗CRVO的明确目标，抗VEGF治疗双管齐下，成为治疗CRVO的一线手段。
发病时间越长，眼部结构性病变越严重。目前推荐的CRVO合并黄斑水肿治疗方案为3+PRN。研究表明，CRVO可使患者房水中VEGF水平升高，当一个月抗VEGF治疗后，房水中VEGF水平明显降低，同时带来视力提升、黄斑水肿减轻和新生血管消退三大关键获益。此外，CRVO引发的大量视网膜出血常常限制激光等治疗，而抗VEGF药物能够有效促进出血的吸收，为后续治疗提供良好环境。
讨论：RVO的治疗——长期、根本、综合、个性化议长：梁小玲
常青议员RVO的治疗是长期治疗随着科技的发展，眼科医生对抗RVO的武器越来越多：激光治疗、眼内激素治疗和各种抗VEGF药物。前3个月时治疗的关键时期，但不可操之过急。一方面，开始治疗前，一定要充分评估患者的全身和眼部情况；另一方面，由于RVO是慢性病，在治疗过程中，医患双方都需要有长期抗争的思想准备。
彭晓燕议员RVO的治疗是根本治疗许多眼科医生认为CRVO患者视力下降的主要原因是黄斑水肿，实则不然。发病时的视网膜缺血造成的损伤难以恢复，因此治疗后视力提升取决于发病时的视力水平，而后续的治疗仅能提高黄斑水肿或者新生血管所造成的视力下降。
赵明威议员RVO的治疗是综合治疗治疗RVO合并黄斑水肿的关键靶点在黄斑部，但它始终是综合治疗的过程，应当既能减轻黄斑水肿，又能预防RVO的发生发展。3+PRN只是针对黄斑水肿的策略，控制了水肿、新生血管和眼底出血后，应当积极针对RVO进行治疗。
张明议员RVO的治疗是个性化治疗注重个体化评估与治疗，在同一个体RVO的不同阶段也应当区别对待，切勿采取一成不变的治疗策略。全面管理个体可能暴露的危险因素，切勿对全身综合情况不闻不问。
元老议员戴虹教授循证到实践，抗VEGF治疗独领风骚随着时间的推移，在接受抗VEGF治疗的nAMD患者中，均会观察到黄斑萎缩的发生。而从基线到第6.5年+后，促使≥10个字母损失的原因中，地图状萎缩是首要原因。从FRB1vsSEVEN-UP7年研究结果猜想:萎缩进展可能与随时间推移的视力损失有关。
为了比较雷珠单抗和阿柏西普对nAMD的疗效，RIVAL研究由此诞生（图1）。其中TE方案主要根据设置中央评价中心的OCT结果决定，以保证判断结果的客观公正。
一年随访提示，两者随访次数相近，且都可得到良好的视力提升。雷珠单抗比阿柏西普更快提升视力，一年视力提升为7.1个字母数，而阿柏西普提升4.9个字母数。虽然7.1和4.9在统计学上看似无差异，但在临床上对于患者而言是有意义的，体现了更优的疗效趋势。
从药物本身看，雷珠单抗是小分子，快速穿透RPE层到达病灶，具有VEGF-A高亲和力，且不累及非病灶组织。此外，雷珠单抗的眼内半衰期长达9天，眼内作用时间更久。
慎思明辨，当知光明来之不易每一次的尝试，都是新的起点；每一项的研究，都是新的记号。抗VEGF治疗RVO合并黄斑水肿，是建立在无数前人的研究与总结的基础上不断完善优化的。由此放眼整个眼科诊疗领域，也在反复的提议与讨论中，发生着波浪式前进与螺旋式上升。有一种路，叫做光明之路，纵使前方布满荆棘，我们昂首一往无前！
MCC批号LUC有效期-04-09，过期资料，视同作废
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