老年人初级保健
在白内障和黄斑变性中的作用
翻译：辛洪芹（江西农业大学研究生毕业）
F先生，一位88岁的退休渔民，对1年来双眼无痛性渐进性视力丧失进行了评估。他的病史包括高血压、心房纤颤、良性前列腺肥大和高脂血症。他服用氯沙坦、阿替洛尔、洛伐他汀、阿仑膦酸钠、华法林、和坦索罗辛。
一位验光师认为，由于白内障，他最好的矫正视力为20/70，并将他推荐给眼科医生K博士。K博士注意到大量的玻璃疣，这是老年性黄斑变性(AMD)的标志，并推荐维生素和抗氧化剂等药物。F先生接受了双眼白内障手术，之后，他最好的矫正视力提高到右眼的20/20和左眼的20/25。
三年后，F的视力下降了，他的右眼接受了含钕的钇铝石榴石(nd-yag)激光治疗，以矫正后囊混浊，但他的矫正视力已经下降到20/80，他被指示停止驾驶。右眼的高分辨率光学相干断层摄影显示了与湿性AMD相一致的结果，他每月接受一次玻璃体腔的抗血管内皮生长因子抗体的注射。他右眼的视觉敏锐度随后提高，足以让他恢复驾驶。他的注射是否继续取决于他的视网膜专家。
F先生的案例展示了两种最常见的视力丧失的年龄相关因素：白内障和AMD。白内障影响了万名40岁以上的美国人，白内障是美国最普遍的视力丧失的原因，也是世界上最普遍的致盲原因。随着现代外科技术和适当的协调治疗，白内障可以安全地治疗和恢复视力。AMD是造成发达国家万公民不可逆视力丧失的主要原因，另有万人有患该病的危险。可用于AMD的治疗方案有限，早期发现是减少视力丧失的最有效的方法，并对易感因素的知识（包括疾病的患病率在年龄和风险分析指南）可以帮助初级保健医师（PCP）确定哪些人可能会有更高的风险患白内障和AMD。
PCP往往是第一个进行视力检查，来认识到需要治疗新出现视力衰退的医护人员。通过检测视觉变化和适当的定时推荐，PCP在防止老年人群的视力损失方面发挥了关键作用，特别是在AMD的病例中，早期发现对视力的保护至关重要。
首先，我们讨论了白内障和AMD的年龄特异性流行和流行病学，帮助PCP有效地筛查有视力丧失风险的人。白内障占所有与视力相关医疗保险费用的60%，其中68.3%的人是在F先生的年龄段(≥80)。白内障是一种常见的渐进性疾病，随着年龄的增长，晶状体自然变厚，变得不透明，导致视力下降，功能全失。尽管年龄是导致白内障的主要原因，但流行病学研究提供了强有力的证据，证明白内障和其他因素的发展有关联，包括糖尿病、长期的皮质激素使用、紫外线照射和眼部创伤。其他观察性研究发现，白内障的发展与吸烟、电离辐射、眼内手术、家族史和高血压之间统计学关联。对白内障的年龄和风险因素的了解可以有效指导初级保健筛查。
AMD是一种退行性疾病，可以影响大范围的黄斑，但在涉及中央暗点的时候症状最严重。有两种不同形式的AMD：干性和湿性。干性AMD特征为黄色脂肪沉积(玻璃膜疣)和视网膜上皮色素变化。F先生的案例是湿性AMD，即深处脉络膜层延伸生长到视网膜形成脉络膜新生血管。尽管AMD呈现的是干湿的形式，但眼科护理专家普遍使用一个基于视觉效果的独立分类系统：早期AMD(对视力没有什么影响)，中期AMD和后期AMD(对视力有显著影响)。早期AMD是干性的，存在小或中等大小的玻璃膜疣，并且其特征是对视力的影响最小。中期AMD是干性的，有多个小或中型的或大的玻璃膜疣。后期AMD可以是干性的，也可以是湿性的。晚期的干性AMD导致视力丧失，原因是底层的视网膜感光细胞提供支持和营养的脉络膜层的退化，所有的湿性AMD都被认为是后期AMD。
了解AMD的重要易感因素有助于识别高危人群。与白内障相似，AMD的患病率随着年龄的增长而大幅增加。虽然多种危险因素（家族史、过高体重指数、高血压、潜在的动脉粥样硬化疾病、低抗氧化剂水平、全身性炎症、日光照射）可能引起AMD。吸烟、年龄、白色人种族已经确定与黄斑变性密切相关。
视觉上明显的白内障会降低视觉清晰度和明锐度。白内障患者典型症状有眩光、晕、视力下降、夜间驾驶的挑战、多视症（多幅图像)和阅读困难。和F先生一样，许多人注意到白内障在写作、阅读和驾驶过程中会阻碍视力。在老年人中，如果新眼镜不能恢复视力的话，眼镜度数变化也暗示了核硬化白内障的发展。如果PCP使用直接检眼镜检查眼底，检测出视网膜模糊，白内障是潜在的罪魁祸首。由于对直接检眼镜的正确解释需要通过不断使用仪器才能熟练掌握，另一项检测晶状体混浊的合适技术是聚焦于1英尺远的虹膜上，并注意到瞳孔中红色反射的清晰度。瞳孔边界或红色反射内的黄色或白色的乳化可能是白内障的识别特征，并推荐给综合眼科医生。如果PCP不确定或注意到只有轻微的变化，转诊到验光师检查个人的眼睛是最合适的。
中央视力的畸变和下降是AMD的常见症状。玻璃膜疣经常引起视物变形(波状视觉)和中央视敏度下降。由于中央视力模糊，个人很难看到和辨认面孔。对于经常使用直接检眼镜检查的PCP，发现黄色或橙色的玻璃膜疣，可以将病人推荐给验光师或综合眼科医生。
转诊是否紧急，这取决AMD的那只眼睛的扭曲视力的发展速度或中心视力的下降。一般情况下，当视力变化发生在1天至1周的时间内或在视觉上出现新的畸变区域时，需要对眼科医生进行紧急转诊(24-48小时)。如果视力的波动超过1个月，转诊眼科医生通常就不那么紧急了。
在眼科医生的转诊和诊断同时，PCP可以通过教育和行为矫正来保存个人视力。饮食方面的变化，吸烟习惯和自我检测都被证明减缓了疾病的发展并且限制了永久视力损失的风险。
总结常见的病人抱怨和病情陈述，识别这些疾病的视觉和功能性表现，适时推荐给验光师或眼科医生。病人接受眼科医生治疗的同时，PCP可以加强护理进行改善病人生活质量。在必要时，PCP需要将个人介绍给低视力的专家，指导病人使用视觉辅助工具，鼓励病人使用社区服务，对病人视力损失可能导致的精神健康问题，为精神健康专家提供参考意见。
摘自《美国老年医学会杂志》
《健康中科》译稿原文CAREOFOLDERADULTS:
ROLEOFPRIMARYCAREPHYSICIANSINTHETREATMENTOFCATARACTSANDMACULARDEGENERATION
作者：KyleV.Marra（州大学圣地亚哥分校）SushantWagley（贝斯以色列医学中心）等
Mr.F,an88-year-oldretiredfisherman,wasevaluatedforpainlessprogressivelossofvisioninbotheyesoverthecourseof1year.Hismedicalhistoryincludedhypertension,atrialfibrillation,benignprostatichypertrophy,andhyperlipidemia.Hewastakinglosartan,atenolol,lovastatin,alendronate,warfarin,andtamsulosin.
Anoptometristdeterminedthathisbest-correctedvisualacuitywas20/70ineacheyebecauseofcataractsandreferredhimtoDr.K,anophthalmologist.Dr.Knotedextensivedrusen,whichareasignofmoderateage-relatedmaculardegeneration(AMD),andbegandailyAge-RelatedEyeDiseaseStudy(AREDS)-re北京中科曝光北京专治白癜风的医院哪家最好
