本文原载于《中华眼底病杂志》年第2期
目前治疗糖尿病黄斑水肿（DME）的标准方法是局灶性、格栅样和改良的格栅样激光光凝[1]。局灶性或格栅样激光光凝可使DME所致视力中等程度下降的危险减少50%或更多，还可以减少持续性水肿的发生，增加改善最佳矫正视力（BCVA）的机会[2]。近几年抗血管内皮生长因子（VEGF）药物已成为目前治疗DME的一线治疗方案，较激光光凝治疗DME有其优势，能显著降低黄斑中心凹水肿厚度，提高视力[3]。光相干断层扫描（OCT）可测定和确定视网膜水肿程度，对病变区进行横向和轴向测量，已广泛用于DME治疗后的疗效评估[4]。有学者根据DME在OCT上的不同表现特征将DME分为不同类型，并发现不同OCT类型患眼的视力和视网膜厚度并不一致[5]。但目前对比观察不同OCT分型DME患眼治疗后视力改变的研究较少。为此，本研究观察了不同OCT分型DME玻璃体腔注射雷珠单抗与激光光凝治疗后视力变化情况。现将结果报道如下。
1 对象和方法
医院伦理委员会批准并获得患者知情同意的回顾性研究。年1月至年10月在上海交通医院眼科诊治的DME患者70例99只眼纳入本研究。其中，男性39例52只眼，女性31例47只眼；年龄22～83岁，平均年龄（56.93±13.71）岁。
所有患者均详细记录糖尿病病史并行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳眼底照相、OCT及荧光素眼底血管造影（FFA）检查。验光后采用国际标准视力表检测BCVA，然后将结果转换为最小分辨角对数（logMAR）进行记录。散瞳后行OCT（德国海德堡公司）检查。采用快速扫描，31条水平线模式对患眼进行扫描；每条线长度为8.4mm，两条线间隔μm，共覆盖黄斑区30°×25°的区域。参照文献[6]的方法并依据OCT特征将DME分为弥漫性黄斑水肿（DRT）、囊样黄斑水肿（CME）、浆液性视网膜脱离（SRD）。以黄斑中心凹增厚伴视网膜全层均匀光反射为DRT；以黄斑中心凹明显增厚伴有囊样腔隙及视网膜外层弱反射为CME；以中心凹增厚伴凹下液体积聚及视网膜脱离为SRD。依据患者散瞳眼底照相、OCT及FFA检查结果，按照年国际糖尿病视网膜病变（DR）分期标准[7]对患眼DR程度进行分期。70例99只眼中，中度非增生型DR（NPDR）5例6只眼，重度NPDR37例53只眼，增生型DR（PDR）33例40只眼。
纳入标准：（1）2型糖尿病；（2）散瞳眼底检查发现黄斑区隆起明显，OCT检查黄斑中心凹1mm范围内黄斑中心凹厚度（CMT）大于μm确诊为DME；（3）未进行过任何眼底治疗；（4）无视网膜静脉阻塞、青光眼等病史；（5）全身情况良好。参照文献[8]确立排除标准：（1）糖尿病以外其他原因所致的黄斑水肿；（2）由于白内障及玻璃体积血等原因引起的屈光间质明显混浊；（3）接受过玻璃体视网膜手术或近3个月内接受眼底激光光凝、球内注射抗生素或糖皮质激素；（4）未控制的高血压或糖化血红蛋白12%的血糖控制不佳；（5）近3个月内发生脑血管意外或心肌梗死。
参照文献[9]中DME推荐诊疗指南确立治疗方案。对于未累及黄斑中心凹的DME和累及黄斑中心凹的DME但视力大于20/30者行激光光凝治疗；累及黄斑中心凹的DME且视力在20/30及以下者行抗VEGF药物治疗或联合治疗。85例99只眼中，行单纯玻璃体腔注射雷珠单抗治疗21例25只眼（A组），行玻璃体腔注射雷珠单抗联合激光光凝治疗23例26只眼（B组），行单纯激光光凝治疗26例48只眼（C组）。玻璃体腔注射均在无菌手术室内由同一医生完成，表面麻醉下行玻璃体腔注射10mg/ml的雷珠单抗0.05ml（含雷珠单抗0.5mg）。采用蔡司多波长多点激光VisulasTrion，选择波长nm的黄激光行黄斑格栅样激光光凝治疗。所有患眼激光光凝治疗均由同一医生完成。曝光时间0.1s，激光功率70～mW，光斑大小μm，间隔μm，Ⅰ～Ⅱ级光斑反应。采用波长nm的绿光行全视网膜激光光凝（PRP）治疗，PRP从血管弓以外到4个象限周边部的区域，分4次完成，每次间隔时间1周。光斑直径μm，曝光时间0.2s，激光功率～mW，每个光斑间距为1个光斑大小，强度以局部产生灰白色光凝斑、周围出现淡白色晕轮即Ⅱ级光斑为宜。记录每一患者的激光参数。所有患者治疗后平均随访时间（80.43±74.89）d。
3组患者年龄（F=0.，P=0.）、性别（χ2=0.，P=0.）、初始logMARBCVA（F=2.，P=0.）、PDR所占比例（χ2=4.，P=0.）及随访时间（F=0.，P=0.）比较，差异均无统计学意义；A、B组患眼平均注药次数比较，差异无统计学意义（t=1.，P=0.）（表1）。A、B组共计51只眼中，OCT分型为DRT17只眼，SRD15只眼，CME18只眼。A、B组3种OCT分型患眼中联合激光光凝治疗眼数（χ2=2.，P=0.）及初始logMARBCVA（F=2.，P=0.）比较，差异无统计学意义；DRT患眼中PDR眼数所占比例较SRD、CME更高，差异有统计学意义（χ2=12.，P=0.）；CME患眼注药次数较DRT、CME更多，差异有统计学意义（F=5.，P=0.）（表2）。C组48只眼中，OCT分型为DRT34只眼，CME14只眼。DRT、CME患眼初始logMARBCVA分别为0.53±0.49、0.67±0.52；PDR眼数所占比例分别为35.29%、57.14%。DRT、CME患眼初始logMARBCVA（t=0.，P=0.）及PDR眼数所占比例（χ2=1.，P=0.）比较，差异无统计学意义。
随访期间采用与治疗前相同的检查设备和方法行相关检查。对比分析患眼及不同OCT分型患眼治疗后logMARBCVA、治疗前后logMARBCVA绝对变化（ABCVA）。ABCVA=治疗前logMARBCVA－治疗后logMARBCVA[10,11]。统计3组及不同OCT分型患眼视力提高眼数及所占比例。以BCVA的logMAR值提高0.3以上为视力提高[12]。
采用SPSS18.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间计量变量比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；两组以上均数比较采用单因素方差分析。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3组患眼治疗后logMARBCVA均较初始logMARBCVA提高；3组患眼治疗后logMARBCVA及ABCVA比较，差异无统计学意义（F=1.、0.，P=0.、0.）。3组视力提高眼数所占比例比较，差异有统计学意义（χ2=8.，P=0.）。A、B组视力提高眼数所占比例比较，差异无统计学意义（χ2=0.，P0.05）；C组视力提高眼数所占比例较A、B组低，差异有统计学意义（χ2=5.、6.，P0.05）（表3）。
A、B组3种OCT分型患眼治疗后logMARBCVA均较初始logMARBCVA提高。3种OCT分型患眼治疗后logMARBCVA及ABCVA比较，差异无统计学意义（F=1.、0.，P=0.、0.）。3种OCT分型患眼视力提高眼数所占比例比较，差异无统计学意义（χ2=2.，P=0.）（表4）。C组DRT、CME患眼治疗后logMARBCVA均较初始logMARBCVA提高。DRT、CME患眼治疗后logMARBCVA及ABCVA比较，差异无统计学意义（F=0.、1.，P0.05）；视力提高眼数所占比例比较，差异无统计学意义（χ2=0.，P0.05）。
A、B组与C组DRT患眼治疗后logMARBCVA及ABCVA比较，差异无统计学意义（t=1.、0.，P=0.、0.）；视力提高眼数所占比例比较，差异有统计学意义（χ2=5.，P=0.）。A、B组与C组CME患眼治疗后logMARBCVA及ABCVA比较，差异无统计学意义（t=–0.、1.，P=0.、0.）；视力提高眼数所占比例比较，差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.）（表5）。
3 讨论
本研究结果显示，A、B组视力提高眼数所占比例之间的差异无统计学意义，而C组视力提高眼数所占比例较A、B组明显降低。这说明玻璃体腔注射雷珠单抗治疗或联合激光光凝治疗较单纯激光光凝治疗患者视力提高率更高。
OCT检查显示DRT的水肿主要发生在外丛状层，CME的囊样病变主要存在于内核层和外丛状层，SRD的细胞外液主要存在光感受器细胞外节段和视网膜色素上皮之间。有研究采用连续注射3次后按需治疗的方案对DME患眼进行治疗，发现相比于DRT和CME，抗VEGF药物治疗对SRD效果较差[13]。Seo等[14]研究不同OCT分型DME玻璃体腔注射雷珠单抗的治疗效果，发现相比于SRD和CME，DRT仅需较少的注射次数便可获得良好的治疗效果。本研究结果显示，A、B组中3种不同OCT分型DME治疗后视力改善无明显差异。这可能与3种不同OCT分型DME的基线资料有差异有关。但值得注意的是，DRT患眼中PDR所占比例高于SRD、CME，CME患眼的注药次数高于DRT、SRD。
我们发现，C组CME、DRT患眼治疗后视力改善无明显差异。这可能与两种类型的发病机制有关。DRT主要是由于Müller细胞胞浆内肿胀引起，所以在中心凹处视网膜的外丛状层出现了海绵样水肿；而如果视网膜水肿继续存在，Müller细胞和邻近的神经细胞出现液化坏死并导致视网膜囊性空洞形成，这就出现了CME[15]。但在本研究中，同一OCT分型DME患眼经玻璃体腔注射雷珠单抗或联合激光光凝治疗后，其视力提高眼数所占比例要高于单纯激光光凝治疗。
本研究结果表明，与单纯激光光凝治疗比较，玻璃体腔注射雷珠单抗或联合激光光凝治疗DME，患眼视力提高率更高。不同OCT分型DME经相同治疗方式治疗后视力变化并无明显差异。这与本研究是回顾性、非随机对照试验研究以及3种OCT分型患眼基线数据存在差异有关。但同一OCT分型DME经不同治疗方案治疗后，视力提高眼数所占比例有差异。这可能提示不同OCT分型能为DME的临床治疗方法选择和视力评估的预测提供帮助。
参考文献（略）
（收稿日期：-10-26）
（本文编辑：唐健）
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