糖尿病性黄斑水肿的激光治疗

导读：糖尿病性黄斑水肿可能出现于非增殖性和增殖性糖尿病视网膜病变的任何阶段。激光是治疗糖尿病黄斑水肿的方法之一，本文将讲述如何对糖尿病性黄斑水肿选择激光治疗。

糖尿病性黄斑水肿（diabeticmacularedema，DME）可能出现于非增殖性和增殖性糖尿病视网膜病变的任何阶段。黄斑水肿由局灶性和弥漫性渗漏引起。随着糖尿病视网膜病变严重程度的增加，黄斑水肿眼的比率也相应增加。在中度到重度非增殖性糖尿病视网膜病变患眼中伴有黄斑水肿的占38％，发展至增殖性糖尿病视网膜病变时伴有黄斑水肿的可占71％。

黄斑水肿的诊断要求散瞳后进行，在裂隙灯下用眼底镜行黄斑立体检查。如果确诊为糖尿病性黄斑水肿，应进一步行荧光血管造影检查排除黄斑缺血可能。应用OCT检查可以对黄斑水肿进行定量，还可检测玻璃体后界膜牵引。继发性视网膜前膜可伴有黄斑水肿。

糖尿病性黄斑水肿，根据ETDRS分为有临床上显著的黄斑水肿和临床上不显著的黄斑水肿两类，或者根据糖尿病性黄斑水肿更简化的分度标准分为轻、中、重度糖尿病性黄斑水肿。

表1DME的严重程度分级

病变严重程度

散瞳眼底检查所见

无明显DME

在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出

存在明显DME

在后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出

轻度DME

后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心

中度DME

视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹

重度DME

视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹

2糖尿病有临床意义的黄斑水肿的分类

视网膜增厚累及距黄斑中心μm以内范围

硬性渗出累及距黄斑中心μm以内范围，伴邻近网膜增厚

1个区域或多个区域的增厚≥1个视盘面积，其中任一部分累及距黄斑中心1个视盘直径范围以内

糖尿病性黄斑水肿不同于黄斑缺血，后者是由于黄斑中心毛细血管阻塞导致黄斑无血管区扩大。单纯的黄斑缺血不能行激光治疗。但是，如果黄斑缺血伴有临床上显著的黄斑水肿则需行激光治疗。激光治疗使黄斑水肿所致的视力下降的危险降低50～70％。

对于局灶性黄斑水肿，仅在视网膜增厚区进行激光治疗。微动脉瘤渗漏通常位于硬性渗出形成的环的中央，需要行光凝治疗。治疗微动脉瘤渗漏成功的标志是其之在光凝后变为白色或暗红色。采用50μm的光斑有较高的危险，可能穿透玻璃膜，因此应尽可能的避免。初次治疗不要靠近黄斑中心无血管区，因为可能引起中心暗点。黄斑中心μm范围内不能用激光烧灼。

对患者而言，最为烦扰的瘢痕位于3点和9点。如果3～6个月后临床上黄斑水肿仍持续存在，距黄斑中心μm以外的微动脉瘤渗漏可行光凝治疗。通常轻度的烧灼与更强的烧灼相比较，对于改善或消除黄斑水肿的效果相同，而且轻度烧灼有利于必要时再次行光凝治疗。对于糖尿病性黄斑水肿，黄斑区应用非融合光斑，这对于一些患者在治疗3个月后，黄斑水肿仍持续存在的区域再次进行光凝治疗是十分重要的。

表3糖尿病性黄斑水肿的治疗

光斑大小

～μm

曝光时间

0.1～0.2s

光斑反应程度

轻到中度

光凝区域

局灶性黄斑水肿行局灶性光凝，弥漫性黄斑水肿行格栅样光凝

光斑排布

间隔1个光斑

光凝次数

1次

直接破坏治疗

微动脉瘤，视网膜增厚区

后续治疗

如果黄斑水肿持续，每3个月1次

局灶性黄斑水肿的光凝治疗仅在距离黄斑中心μm以外，到0μm之间的微动脉瘤渗漏和视网膜增厚区内进行。个别微动脉瘤可用50μm大小或者最好选用μm的光斑进行光凝。应选择可使微动脉瘤变色（变白或变暗）的最低能量。

格栅样激光指涉及黄斑中心的瞬间光凝，用于治疗弥漫性黄斑水肿，它仍是治疗弥漫性黄斑水肿的金标准。轻度到中度烧灼，光斑大小～μm，间隔1个光斑，等距排列的光斑形成格栅样。患者每隔3个月复查，如果发现临床上显著的黄斑水肿持续存在，可考虑补充光凝治疗。

玻璃体黄斑牵引在临床上很难被检出，但借助OCT检查则很容易被发现。如果同时伴有临床上显著的黄斑水肿，可能的话，我们可以先行黄斑格栅样光凝。有时玻璃体黄斑牵引在激光后可自发的形成玻璃体完全后脱离和液化。如果玻璃体黄斑牵引持续存在，则需行玻璃体切除术。通常在玻璃体切除术后，由于临床上显著的黄斑水肿持续存在，需进一步行黄斑光凝治疗。视网膜前膜也应通过玻璃体切除术予以剥离并切除，同时可联合激光治疗。但是，一段时间后视网膜前膜常常复发。

如果黄斑水肿伴有黄斑缺血，荧光血管造影检查发现荧光素渗漏，或活组织显微镜或OCT检查发现视网膜增厚，则应行激光治疗。但是，在黄斑无血管区旁应留有μm大小的仍有毛细血管灌注的区域。如果激光烧灼位于黄斑无血管区边缘，由于毛细血管进一步闭塞，导致缺血加重，视力下降通常立即发生。

亚阈值半导体微脉冲光凝法被引入用于治疗临床上显著的黄斑水肿。研究显示平均随访12.2个月，被治疗眼中有85％视力维持稳定或有所改善，96％黄斑水肿减轻，79％黄斑水肿吸收。未发生激光副作用。治疗后检眼镜检查或血管造影检查未见激光损伤，随访期间无瘢痕形成。亚阈值半导体微脉冲光凝法在治疗临床上显著的黄斑水肿中将对脉络膜视网膜的损伤最小化，对视力和水肿消退有利。

最常用的波长是双频Nd:YAG激光（nm）激光或氩绿（nm）激光。氪红和染料激光疗效相同，但他们可能更为疼痛。Guptaa等通过检测不同波长激光在治疗有临床意义的黄斑水肿中的疗效，发现氩激光治疗组中93.3％的患眼黄斑水肿减轻或消退，氪激光治疗组中88.5％的患眼黄斑水肿减轻或消退，双频Nd:YAG激光治疗组中92.9％的患眼黄斑水肿减轻或消退，半导体激光治疗组中84.8％的患眼黄斑水肿减轻或消退。各组间统计学上无显著性差异。双频Nd:YAG激光治疗的优点在于所需重复治疗的次数较少。

激光效能是通过视网膜的色素上皮细胞吸收激光能量而发生。出血可能吸收激光能量，不能用激光直接烧灼玻璃体积血或大量的视网膜内出血，以免导致玻璃体牵引或神经纤维损伤。硬性渗出不吸收激光能量，也不能直接光凝。不能直接光凝主要的视网膜血管，因为有导致血管破裂出血或血管闭塞的危险，但这种情况很少见。增殖性玻璃体视网膜病变的区域不能直接光凝，因为会引起增殖膜皱缩，继而发生视网膜牵引或脱离的危险。脉络膜视网膜瘢痕不能直接光凝，否则会有导致视野缺损和继发性脉络膜新生血管增多的危险。

处理不当会造成黄斑水肿不缓解或发生增殖性改变，出现令人不满意的激光治疗结果。光凝范围过小和光斑数量不够都属于治疗不充分。

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