C3肾小球病是近年来新命名的疾病诊断名称，包括致密物沉积病（DDD）和C3肾小球肾炎（C3GN），发病机制主要是由于遗传性和(或)获得性因素导致循环中的补体旁路途径异常激活，补体C3持续活化裂解，其代谢产物沉积于肾小球而发病。
一、C3肾小球病的临床表现
1.肾脏表现
几乎所有DDD及C3GN患者均表现为蛋白尿和（或)血尿。蛋白尿程度不一，可达肾病范畴。在起病时可有不同程度的肾功能损伤，肾功能恶化的速度也不同。少数情况下，患者可表现为新月体肾炎。
2.血清学及遗传学表现
C3肾小球病患者中，常可检测出补体旁路途径成分或旁路途径调节因子异常。DDD中59%-79%及C3GN中40%-48%患者C3水平降低，且多为持续性降低。80%的DDD患者及40%-50%的C3GN患者的血中可检测到C3肾炎因子(C3NeF)。
有研究发现，在年龄超过50岁的C3肾小球病患者中，单克隆免疫球蛋白的检出率增加；其中IgGκ最常见，其次为IgGλ，IgMλ、IgAλ或双克隆较少见。
3.肾外表现
多数DDD患者可伴有视网膜黄斑变性，表现为包含补体成分的物质在视网膜色素上皮细胞和Bruch膜之间沉积形成疣状物，但黄斑变性的程度与肾脏病变活动相关性不大。有些DDD患者合并获得性部分脂肪营养不良，表现为面部、上半部分躯体皮下脂肪丢失，与补体旁路介导的脂肪组织损伤相关，可早于DDD数年出现。
二、C3肾小球病的病理特点
DDD患者特征性病理改变为电镜下在肾小球基底膜致密层可见均质飘带状电子致密物沉积，电镜是诊断DDD的金标准。免疫荧光下可见C3沿毛细血管壁、鲍曼氏囊壁及肾小管基底膜沉积，免疫球蛋白阴性或很少量沉积。光镜表现多样，25%-44%表现为MPGN样改变，其余可表现为系膜增生性肾小球肾炎（4%)、新月体性肾小球肾炎(18%)、毛细血管内增生性肾小球肾炎（12%)或肾小球硬化。
C3GN患者肾脏免疫荧光检查表现为以C3为主的、在系膜区伴或不伴毛细血管壁沉积，免疫球蛋白性或很少量沉积。光镜表现多样，可以是MPGN、轻微病变、弥漫增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎等，慢性病变如动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化等较DDD常见。电镜下可发现在系膜区和（或）内皮下、上皮下电子致密物沉积，极少情况下可见GBM内电子致密物，但不似DDD样的致密的电子致密物，而是显得更分散，更不规则。
除上述表现外，在DDD和C3GN患者肾组织电镜下均可见到上皮下驼峰样物质沉积的表现，与链球菌感染后肾小球肾炎表现类似，这些驼峰的意义及其与感染的关系仍不明确，应结合临床特点区分。
三、诊断及鉴别诊断要点
1.诊断
对于C3肾小球病的诊断，需满足下列3点:
?由于其命名来源于病理形态学表现，因而诊断依赖肾活检检查，尤其是免疫荧光和电镜对诊断是必需的；
?C3肾小球病是由于补体旁路途径异常激活而致病，因而应该找到引起补体旁路途径异常激活的临床证据；
?从临床特点来看,病情常持续存在或反复发作，补体C3水平常持续降低，肾移植后容易复发。
为防止误诊、漏诊，年在国际肾脏病协会和肾脏病理协会的组织下，来自肾脏疾病、补体研究及肾脏病理等多领域的专家们在英国剑桥共同起草了以下共识：对于肾小球以C3沉积为主（C3免疫荧光强度较其他免疫分子荧光强度≥++）的患者可先诊断为“以C3沉积为主的肾小球肾炎”，其中C3肾小球病的最终诊断需要结合光镜、免疫病理、电镜和临床情况来共同作出（见下图）。
图1肾小球以C3沉积为主的疾病诊断流程
临床上如发现患者血清C3下降而C4正常、合并视网膜黄斑变性或获得性部分脂肪营养不良则提示可能为DDD。DDD患者肾组织在电镜下有特征性的表现，即肾小球基底膜致密层强嗜锇性、缎带样电子致密物沉积。若肾活检免疫荧光检查以C3沉积为主、免疫球蛋白阴性或很少量沉积，电镜排除DDD后可考虑C3GN的诊断。更重要的是寻找补体旁路途径调节异常的具体机制，如检测C3NeF、H因子基因背景及其抗体、B因子自身抗体及免疫固定蛋白电泳等。
2.鉴别诊断
C3肾小球病的诊断依赖病理学、补体旁路途径激活异常的证据及其病程迁延、易反复发作的临床特点。C3肾小球病临床表现主要特点是程度不一的蛋白尿和(或)血尿，无特异性，多数患者血清补体C3下降而C4正常，并且患者肾组织免疫荧光以C3沉积为主，这些特点可以帮助除外一些临床表现相似的疾病，如IgA肾病、狼疮肾炎、冷球蛋白血症肾损害等。但有些肾小球疾病特别是链球菌感染后肾小球肾炎，与C3GN在临床表现、病理形态及补体激活形式等方面非常相似，应注意鉴别。另外，部分伴单克隆免疫球蛋白血症患者可能误诊为C3GN，应加以区别。
?链球菌感染后肾小球肾炎
链球菌感染后肾小球肾炎是发展中国家儿童急性肾炎的最常见原因，也可见于成年人。起病前常有A组β溶血性链球菌感染史，如上呼吸道感染、皮肤脓疱疮等，潜伏期一般1-3周。临床常表现为急性肾炎综合征，补体C3下降。典型的肾脏病理表现可在光镜下呈现毛细血管内增生性肾小球肾炎，免疫荧光常有明亮的C3沉积伴或不伴IgG沉积，电镜下可见较多“驼峰”样物质在上皮下沉积。链球菌感染后肾小球肾炎临床病程常呈自限性，补体C3水平多在8-12周自然恢复，预后较好。对于病情迁延不愈甚至进展至终末期肾病、补体持续降低的患者，应警惕C3肾小球病。
?葡萄球菌感染相关性肾小球肾炎
葡萄球菌感染相关性肾小球肾炎多见于中老年患者，与感染后肾炎不同，葡萄球菌（金黄色葡萄球菌常见）感染相关性肾小球肾炎与感染同时发生，感染部位通常为皮肤、软组织、心脏、内置导管、脓胸等。上呼吸感染通常不是葡萄球菌感染相关性肾炎的病因。临床可表现为血尿、不同程度的蛋白尿及肾功能不全。多数患者伴有低补体血症，肾脏病理表现为以C3为主或同时与IgA或IgG共同沉积于肾脏，光镜多表现为毛细血管内增生或渗出性病变。大多数患者随着感染灶的去除，肾脏疾病得以减轻，但与链球菌感染后肾炎相比，肾脏病的预后较差。与C3肾小球病鉴别要点在于，C3肾小球肾病中补体C3常持续下降，而葡萄球菌感染相关肾炎患者C3水平下降常是暂时的，随感染的控制及病情的好转C3水平能够恢复正常。
?“假性”C3肾小球病
最近的研究报道，有部分表现为膜增生性肾炎伴有单克隆免疫球蛋白血症的患者，应用常规免疫荧光染色发现只有C3沉积而诊断为C3肾小球病，随后应用石蜡切片经链霉蛋白酶消化后，再行免疫荧光检查发现肾小球上有单克隆免疫球蛋白沉积。提示这些患者并非真正的C3肾小球病，实际工作中，应注意鉴别。
?C4肾小球病
C4肾小球病是近年来报道的另一种补体介导致病的肾小球病，包括C4致密沉积病及C4肾小球肾炎，目前只有数例报道。C4肾小球病的命名起源与C3肾小球病类似，在患者肾组织免疫荧光检查中发现只有C4d沉积，无或仅有少量免疫球蛋白沉积。C4致密物沉积病表现为免疫荧光C4d沿肾小球基底膜沉积、电镜下发现大量嗜锇电子致密物在内皮下沉积；C4肾小球肾炎表现为免疫荧光C4d在系膜区沉积、电镜下电子致密物在系膜区沉积，而肾小球基底膜内少有沉积。C4肾小球病的光镜表现以系膜增生性或膜增生性肾炎为主。发病机制可能与补体凝集素途径过度激活相关。因病例罕见，对此类疾病的认识还在进一步探索中。其临床表现无特异性，光镜表现与C3肾小球病有相似之处，在实际工作中应注意鉴别。
来源：林琼真,刘刚.C3肾小球病——诊断与鉴别诊断.临床肾脏病杂志.;18(7):-.
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