在抗VEGF药物治疗成为主流的当下，大量循证医学证据证明，对于累及黄斑中心凹的DME患者药物治疗比激光治疗更具有优势1-7。但是却有部分患者对药物治疗无应答，或者近期中风、妊娠、晚期青光眼和耐药性DME病史的患者们无法选择药物治疗，在此前提下，我们就需要探讨激光治疗的时机以及何种类型的激光对于黄斑区的治疗更具优势8？
既往我们明确传统激光治疗的时机与价值，认可了格栅样光凝对于DME治疗的疗效。
但是继ETDRS研究之后，发现传统激光治疗的光斑面积会随着时间延长而增大，据统计每年可以16%的面积增大9-12，因此导致黄斑区的瘢痕化严重，严重影响患者的中心视力。
若想在激光治疗下仍维持患者的视力，就需要改变激光的条件，减少激光持续作用时间并加强光斑强度，从而减少相关的热损伤、蔓延等不良反应，因此阈值下激光就应运而生了。13-17
我们是否了解激光的分类呢？以治疗终点的反应来进行分类，可分为阈值激光、阈值下激光以及阈值上激光。那么阈值下与阈值上（传统）激光又有何不同呢？如下图具体所示。
阈值下激光在DME治疗的优势：
优点：
?治疗所有视网膜增厚区域，尤其黄斑视网膜水肿的情况
?可以邻近中心凹进行治疗
?控制代谢水平
操作技巧：
?激光光斑数更多
?X0.25-1光斑间距（更小）
循证证据：
?一个前瞻性、设盲、随机，纳入62眼CSME（50例患者）对比mETDRS与nm微脉冲治疗的临床研究，1年结果提示微脉冲组与mERDRS组疗效（视力与减轻黄斑水肿）相当（下图）。并且微脉冲组额外的获益表现在“治疗后任何时间点均未发现组织损伤”，“视网膜敏感度以及微视野显著改善”18。
凡事均有两面性，阈值下激光也具有它的局限性：
激光斑点位置依稀可辨；
疗效或安全性数据还需要大量的临床证据来支持；
仅能够维持患者视力；
张教授点评
为什么行阈值下激光光凝却未见激光斑？究竟是如何发挥作用的？
阈值下光凝是通过激光而刺激视网膜组织产生细胞内生物因子即抗VEGF生长因子，而达到抑制新生血管的作用；据研究，传统激光在热效应激光光斑反应的周围组织也同时有类似的细胞内生物因子的产生。
然而，传统激光光凝作为一种破坏性的治疗手段，必然对视网膜正常结构造成一定的影响，尤其在黄斑区域，激光的热传递会损害视网膜光感受器，从而产生中心视力、对比敏感度下降和视野缺损等并发症，从而导致患者视功能的下降。
因此，如果您选择激光，黄斑区域的治疗请手下留情。
Reference：
RegnierSA,MalcolmWA.EfficacyComparisonofAnti-VegfandLaserPhotocoagulationintheTreatmentofVisualImpairmentduetoDiabeticMacularEdema:aSystematicReviewandNetworkMeta-Analysis.ValueHealth.Nov;18(7):A.
