医疗保险之重特大疾病和特殊罕见疾病篇
知识锦囊
一.重特大疾病和特殊罕见疾病门诊使用昂贵专项药物的补助比例是多少？
社保医疗函〔〕25号规定，患有重特大疾病和特殊罕见疾病的参保职工，确因病情需要，使用特殊昂贵专项药物的费用，可依据定点医疗机构医疗专家的意见，从企业补充医疗保险基金中给予单独核报，合规药物费用补助80%。
二.如何办理重特大疾病和特殊罕见疾病，门诊使用特殊昂贵专项药物治疗的审批？
患有重特大疾病和特殊罕见疾病的参保职工，门诊使用特殊昂贵专项药物治疗，必须符合适应症并达到相关临床指征。参保职工需要填写《兰州局集团公司参保职工使用特殊昂贵专项药物审批表》，由定点医疗机构相关科室主任医师、科主任、医疗保险管理部门签署意见，并出具医疗机构疾病诊断证明书，到社保处办理审批手续。
三.门诊使用特殊昂贵专项药物治疗的费用如何报销？
医疗费用由本人全额现金垫付，每季度末月上旬第一个周一、二、三办理医疗费用报销。需要提交《兰州局集团公司参保职工使用昂贵专项药物审批表》、医疗机构疾病诊断证明书、处方、门诊或药店发票原件、费用明细清单、医疗保险卡、身份证。
四.重特大疾病和特殊罕见疾病患者门诊使用特殊昂贵专项药物使用范围及适应症。
序号
药物通用名
剂型
临床适应症
1
替吉奥
口服常释剂型
胃癌、头颈部肿瘤、乳腺癌、非小细胞癌、结肠癌、胰腺癌、胆道癌
2
替莫唑胺
口服常释剂型
多形性胶质母细胞瘤或间变性星形细胞瘤
3
卡培他滨
口服常释剂型
乳腺癌，恶性胃肠道肿瘤
4
唑来膦酸
注射剂
恶性肿瘤溶骨性骨转移
5
戈舍瑞林
缓释植入剂
前列腺癌、乳腺癌
6
醋酸亮丙瑞林微球
注射剂
前列腺癌
7
比卡鲁胺
口服常释剂型
前列腺癌
8
氟他胺
口服常释剂型
前列腺癌
9
来曲唑
口服常释剂型
绝经后晚期乳腺癌
10
吉非替尼
口服常释剂型
晚期非小细胞肺癌
11
盐酸厄洛替尼
口服常释剂型
晚期非小细胞肺癌
12
甲磺酸伊马替尼
口服常释剂型
慢性粒细胞白血病、恶性胃肠道间质肿瘤
13
埃克替尼
口服常释剂型
晚期非小细胞肺癌
14
甲苯磺酸索拉非尼
口服常释剂型
晚期肾细胞癌、原发肝细胞癌
15
贝伐珠单抗
注射剂
结直肠癌、非小细胞肺癌
16
曲妥珠单抗
注射剂
HER2过度表达的乳腺癌、胃癌
17
硼替佐米
注射剂
多发性骨髓瘤，套细胞淋巴瘤
18
氯化锶（89Sr）
注射剂
恶性肿瘤多发性骨转移
19
利妥昔单抗
注射剂
淋巴瘤
20
培美曲塞二钠
注射剂
恶性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌
21
盐酸伊达比星
注射剂
白血病
22
苹果酸舒尼替尼
口服常释剂型
肾母细胞瘤、胃肠间质瘤
23
重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白
注射剂
中度及重度类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，银屑病关节炎，血清阴性脊柱关节炎等
24
依那西普
注射剂
中度及重度类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，银屑病关节炎，血清阴性脊柱关节炎等
25
阿达木单抗
注射剂
中度及重度类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，银屑病关节炎，血清阴性脊柱关节炎等
26
雷珠单抗
注射剂
湿性（新生血管性）年龄相关性黄斑变性
27
康柏西普
注射剂
眼底黄斑变性
28
波生坦
口服常释剂型
中重度肺动脉高压症
29
利鲁唑
口服常释剂型
肌萎缩侧索硬化症
30
利伐沙班
口服常释剂型
深静脉血栓
31
阿帕替尼
口服常释剂型
晚期胃癌、肺癌、肝癌、乳腺癌
32
重组人血小板
生成素
注射剂
血小板减少症
33
吡非尼酮
口服常释剂型
特发性肺间质纤维化
34
艾拉莫德
口服常释剂型
活动性类风湿关节炎、结缔组织病合并肺间质纤维化
35
重组人血管内皮
抑制素
注射剂
非小细胞肺癌（鳞癌）
36
阿比特龙
口服常释剂型
去势抵抗性前列腺癌
37
曲普瑞林
注射剂
非去势抵抗性前列腺癌
38
西达本胺
口服常释剂型
复发及难治性外周T细胞淋巴瘤
39
达沙替尼
口服常释剂型
白血病
40
尼洛替尼
口服常释剂型
白血病
41
阿法替尼
口服常释剂型
1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。
42
阿昔替尼
口服常释剂型
限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。
43
阿扎胞苷
注射剂
成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。
44
安罗替尼
口服常释剂型
限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
45
奥曲肽
微球注射剂
胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。
46
奥希替尼
口服常释剂型
限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRTM突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
47
氟维司群
注射剂
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
48
克唑替尼
口服常释剂型
限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
49
拉帕替尼
口服常释剂型
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
50
来那度胺
口服常释剂型
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。
51
尼妥珠单抗
注射剂
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
52
培唑帕尼
口服常释剂型
晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
53
瑞戈非尼
口服常释剂型
1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。
54
塞瑞替尼
口服常释剂型
接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
55
维莫非尼
口服常释剂型
治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
56
西妥昔单抗
注射剂
限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
57
伊布替尼
口服常释剂型
1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。
58
伊沙佐米
口服常释剂型
多发性骨髓瘤1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.医院血医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
59
依维莫司
口服常释剂型
限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
60
重组人干扰素β-1b
注射剂
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
61
重组人凝血因子Ⅶa
注射剂
限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
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