年龄相关性黄斑变性（AMD）是老年人致盲的主要原因。在新生血管性AMD中，当CNV形成时，液体和/或出血会积聚在视网膜色素上皮(RPE)下、视网膜下间隙和/或视网膜中。这种积液和随后的纤维瘢痕会导致广泛的结构损伤和不可逆的功能丧失。抗VEGF治疗能显著改变新生血管性AMD的预后。然而，抗VEGF治疗对不同患者的反应存在显著差异。临床试验表明初始视力较好的患者进行治疗可能会获得较好的疗效，说明治疗应在视网膜发生不可逆损害之前进行，因此早期诊断非常重要。然而，由于新生血管性AMD发病较隐匿，因此许多患者发现时就是疾病的晚期。因此，需要可靠的标志物来确定新生血管性CNV发病的风险，以早期发现病变。本研究分析了大量单眼新生血管性AMD患者每月的双眼OCT图像，以观察对侧眼转化为渗出性AMD时的特征。鉴别不同类型的CNV在发生渗出性转换时和1个月前的形态变化，并将其与视觉功能变化联系起来。相关论文“MORPHOLOGICALANDFUNCTIONALCHARACTERISTICSATTHEONSETOFEXUDATIVECONVERSIONINAGERELATEDMACULARDEGENERATION”发表在今年的Retina杂志上。
本研究为一项回顾性临床研究，对参与HARBOR试验的例CNV患眼的对侧眼进行评估，通过每个月的OCT扫描来判断是否出现渗出性改变，并对渗出性改变出现时及其1个月前的色素上皮脱离（PED）、视网膜内积液（IRF）、视网膜下液（SRF）、视网膜下高反射物质（SHRM）、椭圆体带（EZ）及外界膜（ELM）丢失做定量分析。对高反射病灶（HRF）、视网膜色素上皮缺损、混浊和玻璃体视网膜界面状态做定性评价。主要观察指标包括渗出出现时和1个月前的视力和视网膜形态学特征。
共92例出现新发的渗出性AMD患者纳入分析。40只眼（43%）为I型CNV，22只眼（24%）为II型CNV，30只眼（33%）为III型CNV。CNV出现时OCT特征见表1。大部分的眼睛在发病前就已经有HRF(80-89%)和PED(90-95%)。黄斑处出现CNV活动性的形态改变，包括IRF、SRF和PED。与发病前1个月相比，HRF和PED的存在、IRF、SRF、SHRM和PED的体积、ELM和EZ的损失面积、PED的宽度和高度随CNV的发生而迅速显著增加。
表1.渗出性改变发病时及发病前1个月OCT上的形态学改变表2比较了CNV三种亚型的OCT特征。与II型CNV相比，I型和III型CNV中高反射病灶、PED、RPE缺损以及ELM和EZ的损失更为普遍。II型CNV中SHRM的发生率明显高于其他两种类型。II型CNV中视网膜下高反射物质体积也较大，但未达到统计学意义。浆液性PED在I型中比III型更普遍，而混浊在III型中比I型更普遍。图1-3显示了I型至III型CNV发病时及发病前的特征性变化。
表2.不同CNV亚型出现前1个月形态特征的比较图1.I型CNV的形态变化
图2.II型CNV出现渗出改变时的形态变化
图3.III型CNV发生渗出改变时的形态变化
渗出开始前1个月的BCVA平均值为77.9±10.5个字母（等效20/25）。CNV出现后BCVA平均为75.7±10.9个字母（等效20/32）。在渗出性AMD发生时，54只眼(59%)BCVA下降少于5个字母，20只眼BCVA(22%)下降5个字母或更多。分析显示两组在PED体积和高度改变，ELM丢失面积，SRF体积改变上均有明显的统计学差别（表3）。
表3.渗出开始时的形态变化和视力下降之间的关系综上所述，大多数AMD患眼在出现渗出性病变前1个月就表现出CNV相关的改变。由于渗出改变初期视力影响非常小，因此需要视力检查以外的方法来对疾病进行早期发现和及时治疗。此外，本研究还探讨了视网膜早期形态变化与CNV亚型之间的联系，对临床工作有一定的意义。
参考文献：
MORPHOLOGICALANDFUNCTIONALCHARACTERISTICSATTHEONSETOFEXUDATIVECONVERSIONINAGERELATEDMACULARDEGENERATION.Retina.Jun;40(6):-.
点评
新生血管性年龄相关性黄斑变性是导致老年人视力下降的重要原因之一，早期诊断、早期治疗有重要意义。在临床上很多患者就诊时视力已经严重受损，即使采取积极的治疗，有时候黄斑出血、水肿有所吸收，但视力提高仍很有限。本研究发现多数的AMD患者在发生新生血管前一个月即出现相关的表现，而发病初期视力仅有轻度下降，因此视力并不是患者发生CNV的有效预测指标。在CNV发生前及发生初期，OCT有一系列特征性表现：发病前一个月80-89%患眼有视网膜内高反射点，90-95%患眼存在RPE脱离；新发活动性CNV时，视网膜内高反射灶、RPE脱离、视网膜内水肿、视网膜下液、视网膜下高反射物质、外界膜和椭圆体带丢失等，均较发病前一个月有明显变化。
此外，本研究还分析了早期形态学改变与不同类型CNV之间的关系，比如，视网膜内高反射灶、RPE脱离、RPE缺损、外界膜和椭圆体带缺损在I型和III型CNV中更多见，而视网膜下高反射物质在II型CNV中更多见，这说明不同的病变类型有不同的病理改变。这些发现有助于阐明不同类型新生血管性AMD的病理生理学变化，并为新的治疗方法寻找合适的靶点和生物标志物提供依据。
虽然本研究属于回顾性分析，但具有一定的临床意义，提示我们在患者视力明显下降之前，可以通过OCT的特征性改变及时发现可能出现及已经出现的早期CNV并采取相应措施，从而尽可能降低患者的视力损失。
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