目的
对比观察玻璃体腔注射抗VEGF药物（康柏西普眼用注射液）与视网膜激光光凝治疗视网膜分支静脉阻塞（BRVO）继发黄斑水肿（ME）的疗效。
方法
回顾近一年就诊的BRVO继发ME患者62例（62眼），注药组患者知情选择行玻璃体腔注射抗VEGF药物，注药方案按照1+PRN进行，共38例（38眼）；激光组患者均知情选择行视网膜激光光凝治疗，共24例（24眼）；视病情均行局灶光凝治疗。患者于注药术或激光治疗后1个月、3个月、6个月复诊，随诊时观察患者的最佳矫正视力（BCVA）、眼压、眼底、光学相干断层扫描测量的黄斑中心凹厚度（CMT）变化，并随诊并发症情况。结果注药组随访结束时BCVA优于激光组（P0.05）；且注药组在随访1个月、3个月时BCVA均优于激光光凝组（P0.05）。注药组和激光组治疗后1个月、3个月、6个月时CMT均较术前减小（P0.05）。两组治疗后1个月、3个月、6个月时眼压比较差异无统计学意义（P0.05）。随访期间所有患者均未发生与药物、玻璃体内注射相关的全身不良反应。
结论
玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗BRVO继发ME可改善视力，减轻黄斑水肿，且效果优于视网膜激光光凝。
视网膜静脉阻塞（retinalveinocclusion,RVO）可分为视网膜中央静脉阻塞（centralretinalveinocclusion,CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（branchretinalveinocclusion,BRVO），其中BRVO约占五分之四[1]。RVO可引起视网膜毛细血管的低灌注，从而形成视网膜缺氧状态，进而会导致血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）的上调，进一步破坏血-视网膜屏障，并增加网膜血管的通透性，从而继发黄斑水肿（macularedema,ME）。而ME则是导致BRVO患者视力下降的重要原因[2,3]。目前对于BRVO的临床治疗多是针对BRVO引起的并发症的治疗，本文旨在比较玻璃体腔注射抗VEGF药物（康柏西普眼用注射液）和视网膜激光光凝治疗BRVO合并ME的疗效，以探索更优化的治疗方案。
纳入标准：
首次确诊为BRVO继发ME的患者62例（62眼）
(1)单侧无痛性视力突然下降；
(2)眼底检查见受累分支静脉区视网膜出血、水肿，受累静脉迂曲扩展；
(3)眼底血管荧光造影检查见受累视网膜静脉充盈时间延迟，可见明显荧光渗漏或出现毛细血管无灌注区，黄斑区弥漫性渗漏；
(4)光学相干断层扫描（opticalcoherencetomoghraphy,OCT）检查提示黄斑中心厚度（centralmacularthickness,CMT)μm。
病程7d～3个月，均为单眼发病的患者。
据治疗方案不同，分为注药组和激光组。
注药组均知情选择玻璃体腔注射抗VEGF药物，共38例（38眼）
激光组均知情选择单纯视网膜激光光凝，共24例（24眼）
玻璃体腔注药方法
玻璃体腔注药前,充分告知患者利弊并签署知情同意书,给予左氧氟沙星眼液点患眼,1滴/次,4次/d,连点3d。常规消毒铺巾,表面麻醉后,开睑器开睑,聚维酮碘点眼90s后庆大霉素冲洗结膜囊。康柏西普自带注射器吸取0.05mL(0.5mg)康柏西普(0.2mL/支,10mg/mL)于颞上方或鼻上方,距角巩膜缘3.5～4mm处睫状体平坦部先斜行,再垂直巩膜面进针并注药,注射后干棉签按压30s,术后生理盐水冲洗后,无菌敷料包盖至次日。
视网膜激光光凝方法
采用黄斑区格栅样光凝，
距黄斑中心凹μm外行光凝斑的3～4排环形光凝。激光参数：光斑直径μm，功率mW，曝光时间0.10s,I级光斑，光凝斑间距1.0～1.5个光斑直径。据眼底血管荧光造影结果，对有明显大范围无灌注区甚至已经出现视网膜新生血管者，及时行局灶性光凝。视网膜出血较多的患者可分次完成激光光凝。
讨论
BRVO是临床常见的的眼底血管性疾病之一，临床表现为受累静脉明显迂曲扩张、视网膜出血，并常引起ME而严重影响视力。
据以往研究，针对BRVO的治疗主要包括以下3个方面，第一是确定和治疗可改变的危险因素；第二是针对血管阻塞的特异性治疗；第三则是针对BRVO引起的相关并发症的治疗。对于第一方面的危险因素，如糖尿病、高血压、血脂代谢异常等，可以通过改善生活规律、养成良好生活习惯及药物治疗等尽量控制改善；对于第二方面的治疗方式一般包括动静脉血管鞘剥开术，玻璃体切除联合内界膜剥离术以及使用抗血栓类的药物，如低分子肝素和组织型纤溶酶原激活因子，这些治疗方案的效果仍有待进一步的证实。而对于第三方面，针对BRVO并发症，特别是ME的研究，一直是临床对于BRVO治疗的重点。
在抗VEGF药物出现之前，临床常把黄斑格栅样光凝作为BRVO继发ME的经典治疗方案，以往研究也证实，黄斑区格栅样光凝可以有效减轻ME；另外，皮质类固醇类药物如曲安奈德也曾经常被应用于治疗BRVO继发ME，也有改善ME的作用；但是这两种方法对视力的改善并不太理想，并且曲安奈德引起的高眼压、白内障等较多的眼部并发症也限制了曲安奈德的广泛使用。
之前的研究发现VEGF因子在BRVO发生后出现明显的表达上调。VEGF因子与受体的相互作用会导致细胞内磷酸化级联，使紧密连接蛋白降解，进而血管通透性明显增强，从而使液体由血管内向组织间隙渗漏，发生明显的组织间隙液体积聚，从而产生明显的ME，严重影响视力；并且VEGF因子的高表达还可以诱发新生血管。从这些机理考虑，抗VEGF药物对BRVO引起的ME应具有独特的效果。笔者选用的抗VEGF药物是康柏西普眼用注射液，作为新一代抗VEGF融合蛋白，康柏西普通过竞争性抑制VEGF与受体结合从而更好地发挥它的功效。
本文中，两组患者随访结束时最佳矫正视力较治疗前有提高（P0.05）；且注药组随访结束时BCVA优于激光组（P0.05）；注药组ME的改善程度也明显优于激光组（P0.05）。在研究过程中笔者注意到，玻璃体腔注射康柏西普的部分患者中第一次注射后即可明显提高视力，且多在术后1个月时最为明显；第二个月没有重复注射的患者中，部分患者ME复发，从而导致视力又出现下降，再次给予及时注射时ME及视力又可得到好转。视网膜激光光凝患者的视力变化大多比较缓慢，ME也是逐渐改善，对一些经济困难的患者来说也不失为一种有效的选择。这与以往的研究结果相符，说明了抗VEGF药物对于BRVO继发ME治疗的优越性，在临床工作中值得进一步推广使用。
对于BRVO继发ME的治疗，相对于常规的3+PRN治疗方案，我们选择了1+PRN的治疗方案。笔者选用了1+PRN的治疗方案，并根据重复注射的标准及时再次注射，根据患者的病情和意愿，尽量使患者视力获益更多，并尽量为患者减少治疗支出，在临床也取得了满意的效果。
综上所述，玻璃体腔注射抗VEGF药物（康柏西普眼用注射液）治疗视BRVO继发ME安全有效，可改善视力，减轻ME，且效果优于视网膜激光光凝。
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