编者按
糖尿病性视网膜病变是严重的糖尿病微血管并发症。其累及视网膜血管，造成血管的损伤、渗漏，导致视觉损害甚至失明。在亚太玻璃体视网膜学会大会（APVRS）上，来自Wilmer眼科研究所的NeilBressler教授发表了有关糖尿病性视网膜病变的演讲。会议期间，《国际眼科时讯》对Bressler教授进行了专访，就糖尿病性视网膜病变的相关问题进行了深入的交流与探讨。
专家简介Bressler教授在由NIH赞助的糖尿病性视网膜病变临床研究网络（DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork,DRCR.net）担任过研究负责人，指导试验的方针、政策、草案的起草和执行，维持学术诚信和最佳的临床试验。
DRCR.net：深扒糖尿病性视网膜病变的秘密DRCR.net在控制糖尿病性视网膜病变中起到什么样的作用呢？Bressler教授解释道，在过去的十年中，DRCR.net真正促进了多中心临床试验的发展，并解决了很多临床上治疗糖尿病性视网膜病变的相关问题。比如说，DRCR.net最先发布了治疗结果的比对：根据多年随访的结果显示，对于糖尿病黄斑水肿抗VEGF治疗的效果明显优于激光治疗，并且糖皮质激素的治疗效果也不如抗VEGF治疗和激光治疗。Bressler教授还介绍道，DRCR.net首次向大家展示了当视力中度受损（高于20/50）时使用不同抗VEGF药物治疗的差异：阿柏西普优于雷珠单抗和贝伐单抗；但当视力为20/30~20/40时，三种药物的治疗效果没有显著差异。此外，还显示了在治疗增殖性糖尿病视网膜病变时，抗VEGF药物可以替代全视网膜激光光凝术。Bressler教授指出，以上这些都是DRCR.net能够促进多中心临床试验发展以及快速解决临床相关问题的例子，它改变了许多医生治疗糖尿病性视网膜病变的方式。
对于PDR，选择抗VEGF还是PRP？Bressler教授研究的核心领域之一是增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。对于PDR，他有自己独到的见解。他说到，导致视网膜增殖性病变的最大危险因素，是患者所处视网膜病变的分期。换句话说，如果只有少量的新生血管，则PDR发生的风险就降低很多；如果在视盘处有大量新生血管，并且伴有出血，则PDR发生的概率要高很多。如今针对于PDR的治疗，有两种方案：玻璃体内注射抗VEGF治疗和全视网膜光凝（PRP）。这两种方法的效果都很好，医生可以任选其一。目前没有明确断定那种方案治疗效果更好。Bressler教授指出，至少在DRCR.net上，医生是可以随机分配PDR患者接受抗VEGF治疗或PRP治疗。但是研究随访2年后，接受抗VEGF治疗的患者的视力更好，发生外周视野缺失的可能性较小，并且糖尿病性黄斑水肿（DME）以及视力损伤的概率也更小。同时，接受抗VEGF治疗的患者，其2年后发生PDR并发症（如玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等）的概率约为5%，明显少于接受PRP治疗的15%。对于这一数据，Bressler教授强调，关于抗VEGF疗效的数据只有2年，而PRP的数据则是几十年，因此还是要客观评价。当然，PRP疗法确实是有效的，但不是完美的。对于有些首选抗VEGF治疗的患者，如果发生了视力损害，则需要更长时间的随访观察，研究抗VEGF治疗是否是这些患者的最佳选择。
黄斑水肿，不一定要治疗一些患者在接受抗VEGF治疗之后，还会有持续性的DME。那我们该如何处理抗VEGF治疗视力受损的DME患者后，出现持续性黄斑增厚这一复杂的问题呢？Bressler教授做出了具体解释。经验告诉我们，如果每月注射抗VEGF药物（至少持续6个月）治疗DME，则持续性DME不一定会导致患者视力下降。如果6个月后，DME不再进展，则持续性DME通常不会造成进一步的视力损害，此时只需要观察。如果患者视力开始下降或水肿开始变厚，那必须恢复抗VEGF治疗。随着时间推移，注射次数会越来越少，治疗1年后所获视力将会保持至少五5年。
糖皮质激素激素到底该不该用？Bressler教授还介绍说，DRCR.net中的ProtocolU是一项小型II期试验，主要研究在持续性DME患者中，使用抗VEGF治疗并添加糖皮质激素（地塞米松）的效果如何。大量研究已经表明，如果根据标准治疗方案按需使用抗VEGF单一疗法（如果视力恶化，则抗VEGF疗法恢复），视力结果不仅非常好，而且至少不会差于联合糖皮质激素疗法。所以目前对于持续性DME，没有足够的理由在治疗中添加糖皮质激素，虽然其可以使视网膜厚度减少，但并不伴有视力的改善。尽管如此，仍有一些临床数据表明，在安装了人工晶状体的患者中，添加糖皮质激素可略微改善视力。但是可以说，这对于植入人工晶状体的眼睛还是有害的。Bressler教授表示，如果一个患者植入了人工晶状体并伴有持续性水肿，他不推荐使用糖皮质激素。如果这类患者在使用抗VEGF治疗水肿后，仍有视力丧失（20/40或更差），那么可以考虑加入糖皮质激素进行联合治疗。Bressler教授强调，我们还需要做更多的临床研究去确认这种治疗方案对患者来说是更好的。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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