本文原载于《中华眼科杂志》年第1期
患者男性，36岁，于年10月1日左眼被拳击伤后视物模糊，当时未就诊，7d后发现左眼视力下降明显，于外院诊断为"左眼脉络膜破裂"（图1），建议随诊观察。此后自觉左眼眼前固定黑影、视物变形于年11月8日医院。患者既往体健，右眼幼时有外伤史；眼部检查：右眼视力0.4，矫正视力+0.50-2.00DC×90°=0.6；左眼视力0.12，矫正不能提高。眼压：右眼15mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼13mmHg。右眼前后节未见明显异常；左眼前节正常，眼底检查：黄斑区可见一纵向新月形灰白色病灶，视网膜表面膜样反射伴放射状视网膜皱褶。OCT检查示：左眼全层黄斑裂孔，孔径μm，黄斑区可见色素上皮层隆起，局部断裂，视网膜表面膜样反射（图2）。诊断：左眼外伤性黄斑裂孔、视网膜前膜、脉络膜破裂。于年11月21医院行左眼25G玻璃体切除联合视网膜前膜和内界膜剥除及14%C3F8气体内加压术。术后1个月，左眼视力0.3，OCT检查示：黄斑裂孔封闭（图3）。术后4个月（年4月1日）复查时自诉左眼前暗影、视物变形较前明显，左眼视力0.2，OCT检查示：左眼黄斑区CNV，视网膜下液明显（图4）。FFA检查示：左眼黄斑区CNV（图5）。医院伦理委员会批准通过，患者签署知情同意书后，于年4月6日接受左眼玻璃体腔内注射雷珠单抗注射液0.05ml（含雷珠单抗0.5mg）治疗。注射后1个月复查，左眼视力：0.5，OCT提示：左眼黄斑区CNV缩小，视网膜下液较前吸收但仍旧存在，视网膜神经上皮层层间水肿。于年5月11日再次给予眼内注入0.05ml雷珠单抗注射液治疗。第二次注射后4个月后复查（年9月22日），患者左眼视力稳定在0.5。OCT检查示：CNV及水肿较注药前明显改善。FFA检查示：左眼黄斑区可见斑点状及条形高荧光，晚期未见明显扩散（图6）。年6月30日患者复查，左眼视力0.5。OCT检查示：CNV病灶稳定，无明显活动性改变（图7）。目前患者视力及眼底情况维持稳定。
讨论脉络膜破裂是眼钝伤后出现的一种并不常见的严重并发症，年vonGraefe首次描述了这种眼钝伤后脉络膜、Bruch膜及RPE层破裂的病例[1]。临床上常见间接性外力导致的脉络膜破裂，钝伤可使眼球急剧变形导致前后压缩、眼球水平位扩张，富含胶原的巩膜及柔韧的视网膜组织很少发生破裂，而相对无弹RPE、Bruch膜和脉络膜毛细血管易破裂[2]。脉络膜破裂的发生率占眼钝伤病例的5%~10%[3]，其中80%的损伤部位发生于视盘颞侧或累及中心凹[4]，组织病理学上表现为脉络膜破裂伴发出血、纤维血管组织增生和RPE增生等，视网膜可出现单纯外层组织缺失或全层组织延续性中断，最终破裂区由纤维胶质反应而愈合[5]。
眼钝伤后约1.4%的患者出现外伤性黄斑裂孔[6]，其可能是外伤、囊样变性、血管因素、玻璃体牵拉等综合因素共同作用的结果[7,8]，通常在受伤后数天形成。一些病例在6个月后可以自发愈合[9,10]，多为年轻人、小孔（小于1/3PD）、孔缘无液体积聚，胶质细胞或RPE细胞在孔缘增殖，填塞闭合缺口[11]。但多数学者认为等待自愈并非良策，外伤距手术修复的时间延长会影响黄斑孔的解剖复位及视功能的恢复，而玻璃体手术后外伤性黄斑裂孔闭合率可达83%，在解除玻璃体黄斑牵拉因素的同时有利于黄斑解剖及功能愈合[12]。本例患者在钝伤后1个月OCT检查发现有黄斑裂孔伴有视网膜前膜形成，诊断明确后积极采取了玻璃体手术联合黄斑前膜及内界膜的剥除，手术解除了裂孔周围的组织牵拉以促进裂孔早期愈合，术后黄斑裂孔闭合良好。
CNV是脉络膜破裂的远期并发症，严重影响视力预后，其发生率为5%~10%,其相关性因素有老年、黄斑部位的裂伤、范围较大的损伤等，对于邻近黄斑中心凹部位的较长的脉络膜破裂需要密切观察，尤其是长度超过μm，位于中心凹内μm内的损伤[13,14,15]。Kanski和Perter[16]认为CNV形成于脉络膜破裂后3~6个月，一方面由于组织损伤，大量炎症因子的释放，导致VEGF的上调，促使CNV的发生；另一方面Bruch膜的损伤，缺少了对CNV生长的阻挡。有些CNV病例会回退，但对于累及黄斑中心区的活动性CNV，目前抗VEGF药物玻璃体腔内注射是一种积极有效的治疗手段[17]。本例患者脉络膜裂伤位于黄斑中心凹及旁中心部位，裂伤的长度约有2PD大小，在受伤后6个月发现CNV形成，经过连续2次的雷珠单抗眼内注射，抑制了新生血管生成，减少了视网膜组织间液体渗漏，使患者视功能得到明显改善。
患眼钝伤后早期表现为黄斑区脉络膜破裂，随着病程的进展，受伤后1个月出现外伤性黄斑裂孔及黄斑前膜，6个月后出现脉络膜新生血管。因此，对于钝伤眼需要长期随访，同时应用OCT、FFA等方法密切观察可能出现的严重并发症，及时给予适当的手术和药物治疗，对于患眼伤后维持良好的黄斑区解剖结构及视觉功能有重要意义。
参考文献（略）
（收稿日期：-07-01）
（本文编辑：郭维涛）
赞赏
