编者按：糖尿病黄斑缺血（DMI）与糖尿病黄斑水肿（DME）同样都是导致视力损伤的重要原因，研究表明并存DMI预示着DME患者治疗结局可能无法尽如人意。近年来抗VEGF药物治疗DME的有效性已得到大家的认同，但DME患者合并黄斑缺血时能否给予抗VEGF治疗存在争议，如果“冒险”进行抗VEGF治疗是加重黄斑缺血还是会改善视网膜无灌注？对此，医院罗静教授近日接受《国际眼科时讯》专访，梳理了两大争议的潜在脉络……
潜心十载，DR专科门诊随时代成长
年时罗教授的糖尿病视网膜病变（DR）相关课题获得美国耶鲁大学中国联合会Chia基金，她回忆道，当时预测到中国的DR患病情况在未来可能与发达国家同样严重，成为工作人群首位的致盲疾病。十年之后的今天，正如所料，DR在中国的患病率迅速上升。可以预见在未来一段时间，糖尿病引发的相关眼部并发症会成为我国眼底病医师工作的重点。
针对上述变化罗教授介绍道，医院眼科每年上万台的玻璃体切割手术中，十年前，十之一二是DR所致的牵拉性视网膜脱离或玻璃体积血，而如今已四成。因此医院眼科在湖南地区开辟了首个DR专科门诊，其初衷是为了满足日益增加的需求，她指出，“其中有很多的收获，也有不少疑惑，譬如DMI，关于其特点和治疗我们也在不断探索之中”。
两利相衡，黄斑缺血的特征与评价
DR和DME为大家熟知，但关于DMI还有待我们进一步加强认识。黄斑缺血是糖尿病视网膜病变疾病进展中的一个重要指标，也是导致患者视力下降的原因之一，以黄斑区毛细血管闭塞和缺失为特征。DMI的影像学检查可见中心凹无血管区（FAZ）的扩大，轮廓连续性的中断，以及无灌注区的形成等。由毛细血管的缺血带来的VEGF等因子的上调，也将促进DME的发生发展。基线黄斑无灌注区是更晚期疾病的标志，基线VA更差，CRT更厚，DRSS评分为高风险的（DRSS≥53）患者比例更高。
在上世纪80年代，ETDRS根据眼底荧光素血管造影图像来作为黄斑缺血的分级标准，通过FFA判断FAZ面积、轮廓线的完整性以及毛细血管的丢失，将DMI分为轻、中、重三级。诊断DMI的经典方法是FFA，其优势在于，在早期DR中发现微血管瘤敏感性非常高，但“有创、费时与潜在风险”制约了其应用，近年来应用较多的是OCTA。OCTA因其无创和可重复性佳得到广泛认可，但局限性在于与FFA的一致性，即检测黄斑区的血流灌注结果不能与FFA完全重合。因此对于DMI的分级，目前OCTA尚无法完全取代FFA。
革故鼎新，抗VEGF治疗与黄斑缺血
近年来，大家所担忧的“抗VEGF治疗是否会加重黄斑缺血”的问题，已有诸多研究探索。罗教授介绍道，“几年前，对于合并中重度DMI的DME患者，我们在使用抗VEGF药物时会非常谨慎，因为担心抗VEGF药物会加重黄斑缺血。究其原因，需要追溯抗VEGF药物的药理学特点和DMI的病理生理机制。”的确有病例报告称，在大剂量静脉使用贝伐单抗治疗结肠病变时，发现视网膜无灌注区增大。然而，近年一些 版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》”
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