本文原载于《中华眼底病杂志》年第1期
荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青绿血管造影（ICGA）是渗出型老年性黄斑变性（AMD）脉络膜新生血管（CNV）诊断的金标准[1,2]。但FFA、ICGA只能提供二维血管图像，对病灶的精确定位较为困难；并且其有创性也限制了应用范围和使用频率[3]。光相干断层扫描（OCT）可以快速无创的监测CNV活动性，但由于眼底出血、玻璃膜疣等眼底病变的光学反射信号与CNV极为相似，因而不能作为监测CNV的唯一依据[4]。OCT血管成像（OCTA）是一种新的检查技术，利用红细胞流动探测血流信息定位血管，免于静脉注射及外源造影剂使用，能够提供视网膜血管及脉络膜微血管的三维图像[5]。虽然目前关于OCTA对CNV诊断的相关研究不少，但是否可以通过OCTA图像特征来判断CNV活动性尚不明确。为此，我们以FFA、ICGA、OCT等传统多模式眼底成像为标准，评估了OCTA对渗出型AMD患眼CNV诊断及其活动性判断的一致性。现将结果报道如下。
1 对象和方法回顾性分析年11月至年5医院就诊的例渗出型AMD患者只眼的临床资料。其中，男性62例71只眼，女性50例59只眼。年龄50~91岁，平均年龄（68.±9.）岁。参照文献[4]确立本组患者的纳入及排除标准。纳入标准：年龄≥50岁；存在硬性或软性玻璃膜疣、视网膜色素上皮（RPE）脱色素或色素增生、RPE或脉络膜毛细血管地图样萎缩和渗出性黄斑病变。排除特发性CNV及由高度近视黄斑病变、息肉样脉络膜血管病变、血管样条纹、视网膜脉络膜炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等继发的CNV；屈光间质不清，影响图像观察者；固视不佳，不能配合检查者；检查期间接受眼内注药或光动力疗法（PDT）治疗者。
所有患眼均行视力、眼底彩色照相及FFA联合ICGA、频域OCT等传统多模式眼底成像检查。视力检查采用国际标准视力表进行。FFA联合ICGA及频域OCT检查采用共焦激光断层扫描-眼底荧光血管造影一体机（德国海德堡公司）进行。所有患者同时采用AngioVueOCT系统（美国Optovue公司）行OCTA检查。选择视网膜血流成像模式，嘱受检者注视设备自带蓝色视标，扫描范围为黄斑区3mm×3mm，共扫描2次获得清晰血流信号图像。采用设备自带软件系统进行图像分析，系统将单次采集的数据自动合成为视网膜浅层、视网膜深层、视网膜外层和脉络膜层4张不同层面OCTA像。观察者可手动调整分层线，直至获得理想的图像信息。所有检查在1周内由同一检查者完成。阅片由两名医师独立完成，若意见不一致时，由第三名眼底病专科医师作最终判定。
传统多模式眼底成像的CNV诊断标准：根据FFA检查结果将CNV分为隐匿性、典型性CNV。典型性CNV在FFA上表现为早期强荧光，晚期呈强荧光渗漏。隐匿性CNV在FFA上表现为荧光素渗漏来源难以确认或由于视网膜下出血、渗出或者RPE脱离（PED）遮盖了部分CNV结构，导致缺乏典型性CNV的荧光表现[1]；ICGA可发现该类不被FFA发现的CNV病灶；频域OCT可观察到RPE和脉络膜毛细血管梭形增厚反射带，或弥散的脉络膜反射增强，或出血性、浆液性、纤维血管性PED及神经上皮脱离[6]。OCTA的CNV诊断标准：CNV表现为视网膜外层或脉络膜层均质背景中出现异常血管信号[4,6]。以传统多模式眼底成像结果为标准，对比分析OCTA对CNV诊断的敏感性和特异性。敏感性=（OCTA检出CNV眼数－假阳性眼数）／传统多模式眼底成像检出CNV眼数×%。特异性=（OCTA未检出CNV眼数－假阴性眼数）／传统多模式检出CNV眼数×%。
参照文献[7]的方法，根据传统多模式眼底成像结果将患眼分为活动性CNV及非活动性CNV；根据OCTA检查结果，将患眼血管形态分为活动性及非活动性。（1)FFA可检测出病灶部位荧光素渗漏；（2）ICGA可发现CNV血管形态；（3）频域OCT可检测出视网膜内、下或RPE下积液。符合两点及以上为活动性CNV，反之为非活动性CNV。以符合以下OCTA检查结果中至少3点为活动性血管形态，3点以下为非活动性血管形态。（1）有完整清晰的CNV病灶轮廓，如车轮状、肾小球状、帆船状，而非简单的线形血管；（2）病灶范围内有较多的血管吻合；（3）病灶以毛细血管为主，而非粗大的血管主干；（4）血管末梢形成拱形连接；（5）在脉络膜层病灶周围有弱信号环[7]（图1）。以传统多模式眼底成像结果为标准，对比分析OCTA对CNV活动性判断的敏感性和特异性。敏感性=OCTA检出活动性CNV眼数／传统多模式眼底成像检出活动性CNV眼数×%。特异性=OCTA未检出活动性CNV眼数／传统多模式眼底成像未检出活动性CNV眼数×%。
采用SPSS24.0统计软件行统计学分析处理。采用评价诊断试验的统计方法，制作交叉表比较传统多模式眼底成像与OCTA对CNV诊断、CNV活动性判断的一致性。对比统计的指标包括敏感性、特异性、Youden指数、诊断试验一致性（Kappa值）。Kappa值定义如下：0.00~0.20为缺乏一致性，0.21~0.40为一般一致性，0.41～0.60为中度一致性，0.61～0.80为显著一致性，0.80为高度一致性。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果只眼中，传统多模式眼底成像检出CNV只眼，占83.8%。OCTA检出CNV只眼，占79.2%（表1）；其中，假阴性7只眼，假阳性1只眼。OCTA对CNV诊断的敏感性为93.6%，特异性为95.2%。两种检查模式对CNV的检出结果比较，差异无统计学意义（Youden指数＝0.89，Kappa值＝0.，P=0.07）。假阳性1只眼于1年前接受过PDT治疗，仅在ICGA上发现少许血管影，频域OCT可见RPE改变；但其在OCTA上表现为较清晰的血管网络及异常血管信号（图2）。假阴性7只眼在OCTA中均可见明显PED，影响对病变血管的观察。
传统多模式眼底成像检出的CNV只眼中，活动性CNV73只眼，占67.0%；非活动性CNV36只眼，占33.0%。OCTA血管形态为活动性60只眼，占55.0%；非活动性49只眼，占45.0%。OCTA对CNV活动性判断的敏感性为82.2%，特异性为.0%（表2）。两种检查模式对CNV活动性的判断结果比较，差异有统计学意义（Youden指数=0.82，Kappa值=0.，P=0.00）。传统多模式眼底成像发现的活动性CNV73只眼中，9只眼因PED影响OCTA观察，其血管形态被认定为非活动性；3只眼在OCTA中仅见粗大血管或CNV瘢痕组织，其血管形态被认定为非活动性；1只眼因病灶范围偏小，在OCTA中不具备活动性血管形态的表现特征，其血管形态被认定为非活动性（图3）。
3 讨论Shaimov等[5]发现，OCTA对CNV诊断的敏感性为89.2%，特异性为93.3%。Gong等[4]发现，OCTA对CNV诊断的敏感性为86.5%，特异性为67.6%。本研究结果显示，OCTA对CNV诊断的敏感性为93.6%，特异性为95.2%。这说明OCTA与传统多模式眼底成像对CNV的诊断有较高一致性。我们通过观察假阴性7只眼的图像特征发现，PED是影响OCTA对CNV诊断敏感性的主要原因。有研究报道，PED导致OCTA像产生弱信号区是形成伪影的原因之一[8]。因此我们认为，PED患眼不适宜选用OCTA检测CNV。假阳性1只眼于1年前接受PDT治疗，导致CNV血管破坏、再生、纤维化[9]。由于CNV病灶处于安静状态，所以仅在ICGA上发现CNV轮廓；但在OCTA上可见清晰的异常血管信号。因此我们推断，OCTA对经过治疗的CNV患眼诊断敏感性及特异性可能有所下降。
虽然目前OCTA对CNV诊断的敏感性和特异性有广泛研究[4,5,10]；但因为缺乏对OCTA图像的统一分类标准，通过OCTA图像特征来判断CNV活动性较为困难。本研究参照Coscas等[7]对OCTA图像中血管形态的分类方法对本组患眼的CNV活动性进行了判定。结果显示，以传统多模式眼底成像结果为标准，OCTA对活动性CNV判断的敏感性为82.2%，特异性为.0%。这说明该OCTA图像分类方法对CNV活动性的判断具有较好的评估价值。但其对活动性CNV的检出率仍然较传统多模式眼底成像偏低，说明这一分类方法仍需完善和改进。我们还发现，PED是影响OCTA对活动性CNV判断敏感性的主要原因。另一原因是个别经治疗的CNV患眼病灶部位形成瘢痕组织，传统多模式眼底成像仍符合活动性CNV特征，但在OCTA上由于大部分小血管已经消退，仅遗留粗大主干血管，没有或很少见到CNV处于活动状态的特征。此外，患眼病变范围较小，不容易观察到具体的血管网络结构，从而不适合用上述标准衡量其活动性。这提示PED患眼、经治疗的CNV患眼及病灶范围较小者在运用上述方法判断CNV活动性时，敏感性可能有所下降。
OCTA虽然能为很多临床常见疾病提供新的诊断思路和依据，但其局限在于对被检查者固视能力要求较高，较易受伪影的影响，扫描范围较局限。另外，OCTA仅对血流速度处于一定范围内的血管敏感，对处于此范围之外的病变显示较差[5,8]。尽管目前传统多模式眼底成像仍是诊断CNV的金标准，但OCTA可以作为一种无创、快速眼底多模式成像的一个有力补充而应用于CNV的诊断和指导治疗。由于本研究存在以下不足之处：（1）样本量较小；（2）缺乏量化指标，主观判断易导致信息偏倚，需要多名研究者参与；（3）将固视能力差及屈光间质混浊者排除在外，导致了选择偏倚；（4）未针对患眼在治疗后的OCTA图像变化特点进行观察。关于OCTA在渗出型AMD患眼的CNV诊断及活动性判断中的具体应用价值还需要大样本研究和长期随访来进一步探讨。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-02）
（本文编辑：唐健）
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